PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD TANJUNG ARU
Jln.M.Dahri Rt.IV No.49 Tanjung Harapan

SURAT PESANAN
Nomor : 12.5 / PKM-TJARU / XII / 2019
Diberikan kepada
Nama : Jahriansyah Nur
Alamat : Jl.Modang Gg.43 B No.09 Rt 06 Rw 03 Tanah Grogot
Untuk penyediaan barang : Pengadaan Meubelair

No. Uraian Jumlah Satuan Harga satuan Jumlah Harga

1 Meja Rapat 4 Unit Rp 1,105,000 Rp 4,420,000
Jumlah Rp 1,105,000 Rp 4,420,000

Dasar pesanan
1. DPA Nomor :
2. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan
4. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.02.5.2.3.28.01

Tanggal Penyerahan : 19 Desember 2019

Pembayaran :
1. Dilaksanakan setelah barang diterima, dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Berita
2. Acara Serah Terima
Pembayaran barang
dilakukan secara tunai
3. Harga sudah termasuk Pajak dan Biaya yang dikeluarkan

Keterangan lain :
Pesanan dapat dibatalkan oleh Pengguna Barang jika :
1. Tidak sesuai dengan Spesifikasi dan Kualitas yang dipesan
2. Barang yang dipesan terlambat atau tidak sesuai dengan tanggal penyerahan yang telah
ditetapkan Tanah Grogot,1 Desember 2019
Setuju
Untuk menyediakan barang sesuai ketentuan Pemesan Barang
dalam surat pesanan ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Barang Kab. Paser
Mebel SAMA-TAKA

Jahriansyah Nur Taufiq Rachman,A.Md.Kep

Pemilik NIP.19770313 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jalan M.Dachri Nomor. 49 Kode Pos 76261
Telepon. 081354349811
E-mail: pkm.tanjungaru1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 007/PKM-TJARU/BASTB-JKN/XII/2020

Pada hari Rabu, tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Junaidi, A.Md.Kg

Jabatan : Perawat Gigi Terampil (TIM BOK & Perencanaan)
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA , berupa barang/bahan seperti tersebut dibawah ini dalam keadaan baik, lengkap, dan sesuai.

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Lap Top Lenovo/ Idea Pad Slim 3 1 Unit Rp 9,850,000 Rp 9,850,000
JKN
(1.3.2.10.001.002.0
02.007)
Jumlah Rp 9,850,000 Rp 9,850,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pembantu Perawat Gigi Terampil (TIM BOK & Perencanaan)

Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK Junaidi, A.Md.Kg

NIP. 19901009 201903 1 011 NIP.19940322 201903 2 020

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Aru

dr. Fitrah Hidayat Guntur

NIP. 19861217 201903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jln.M.dahri No.49.Rt.IV Tanjung Aru

SURAT BUKTI PENERIMAAN BARANG

Nomor : 15.5 / PKM-TJARU / XII / 2019

Pada hari ini Kamis, tanggal Sembilan Belas, Bulan Desember, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Kamriah
NIP : 19800815 200701 2 009
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Tanjung Aru

Berdasarkan Keputusan Bupati Paser Nomor : 032/Kep-92/2019, Tanggal 4 Februari 2019, Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyediaan barang Mebel SAMA-TAKA melalui KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEGIATAN yang selanjutnya diserahkan kepada Pengurus Barang Pembantu UPTD Puskesmas Tanjung Aru, sesuai dengan :

1. Berita Acara Pemeriksaan barang N : 14.5 / PKM-TJARU / XII / 2019

Tanggal : 19 Desember 2091
2. Surat Pesanan / Surat Perintah Ker : 12.5 / PKM-TJARU / XII / 2019
Dengan perincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya Keterangan
1 Meja Rapat 4 Unit Rp 1,105,000 Rp 4,420,000 Baik dan lengkap
Jumlah Rp 1,105,000 Rp 4,420,000

Tanjung Aru,19 Desember 2019

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Tanjung Aru

Taufik Rachman,A.Md.Kep Kamriah

Nip.19770313 200312 1 006 NIP. 19800815 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jalan M.Dachri Nomor. 49 Kode Pos 76261

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 16.5 / PKM-TJARU / SBBK / XII / 2020
Pada hari ini Kamis, tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Kamriah
NIP : 19800815 200701 2 009
J a b a t a n : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Tanjung Aru

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Nomor : 032/Kep-92/2019, Tanggal 4 Februari 2019 Telah menerima
barang yang diserahkan oleh penyediaan Barang, Sesuai dengan :
1. Berita Acara Pemeriksaan barang Nomor : 14.5 / PKM-TJARU / XII / 2019
Tanggal : 19 Desember 2019
2. Surat Pesanan / Surat Perintah Kerja Nomor : 12.5 / PKM-TJARU / BPJS / XII / 2019
Dengan perincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya Keterangan
1 Meja Rapat 4 Unit Rp 1,105,000 Rp 4,420,000 Baik dan lengkap
Jumlah Rp 1,105,000 Rp 4,420,000

Pengurus Barang Pembantu

Puskesmas Tanjung Aru Kasubag Tata Usaha

Kamriah Taufik Rachman,A.Md.Kep

NIP. 19800815 200701 2 009 Nip.19770313 200312 1 006

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Taufik Rachman,A.Md.Kep
Nip.19770313 200312 1 006