PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jalan M.Dachri Nomor. 49 Kode Pos 76261
Telepon. 081354349811
E-mail: pkm-tanjungaru1@gmail.com

KUESIONER
SURVEI KEPUASAN PELANGGAN DI UNIT PENDAFTARAN
PUSKESMAS TANJUNG ARU

Kode responden:………………………..
Diisi oleh petugas

Petunjuk Umum Pengisian

1. Saudara bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
2. Beri tanda check lish(√ ) pada jawaban yang dianggap benar
3. Jika ada yang kurang jelas, silahkan bertanya pada petugas

I. Data Masyarakat ( Responden )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD SMA D1-D2-D3-D4
SMP S1 S2
Pekrerjaan : PNS/TNI/Polri Pelajar/Mahasiswa
Pegawai Swasta Lainnya
Wirawasta/Usahawan

II. Pendapat Responden Tentang Pelayanan Publik

 Beri tanda checklish(×) pada jawaban yang dianggap benar.

1. Bagaimana menurut saudara tentang

kemudahan Akses pelayanan di 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang
puskesmas Tanjung Aru. kedispilinan petugas dalam memberikan
a. Mudah pelayanan di pendaftaran.
b. Tidak mudah a. Disiplin
b. Tidak disiplin
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuian persyaratan pendaftaran
dengan jenis pelayanan. 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Sesuai tanggung jawab petugas dalam
b. Tidak sesua memberikan pelayanan.
a. Bertanggung jawab
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang b. Tidak Bertanggung jawab
kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani. 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Jelas kemampuan petugas dalam
b. Tidak jelas memberikan pelayanan di pendaftaran.
 a. Mampu b. Tidakmampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan pelayanan di pendaftaran ini. kesesuaian antara biaya yang
a. Cepat dibayarkan dengan biaya yang telah
b. Tidak cepat ditetapkan.
a. Sesuai
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Tidak sesuai
keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di pendaftaran ini. 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Adil ketepatan pelaksanan terhadap jadwal
d. Tidak adil waktu pelayanan.
a. Tepat waktu
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Tidak tepat waktu
kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan. 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Sopan dan ramah kenyamanan di lingkungan unit
d. Tidak sopan dan ramah pendaftaran.
a. Nyaman
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Tidak nyaman
kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan. 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang
a. Wajar keamanan pelayanan di pendaftaran ini.
d. Tidak wajar a. Aman
d.Tidak