PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jalan M.Dachri Nomor. 49 Kode Pos 76261
Telepon. 081354349811
E-mail: pkm.tanjungaru1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 005/PKM-TJARU/BASTB-JKN/XII/2020

Pada hari Senin, tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Fitrah Hidayat Guntur

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Aru
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / IIIB
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA , berupa barang/bahan seperti tersebut dibawah ini dalam keadaan baik, lengkap, dan sesuai.

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Modem Huawei Mobile Wifi 1 Unit Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
E5573Cs-609 JKN 2018
(1.3.2.10.002.004.0
04.000002)
Jumlah Rp 2,000,000 Rp 2,000,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pembantu Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Aru

Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK dr. Fitrah Hidayat Guntur

NIP. 19901009 201903 1 011 Nip.19861217 201903 1 005

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Aru

dr. Fitrah Hidayat Guntur

NIP. 19861217 201903 1 005