PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jalan M.Dachri Nomor. 49 Kode Pos 76261
Telepon. 081354349811
E-mail: pkm.tanjungaru1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 003/PKM-TJARU/BASTB-JKN/XII/2020

Pada hari Jum'at, tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Lidiya Fitriani, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana (Penanggung Jawab Ruang Anak)
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA , berupa barang/bahan seperti tersebut dibawah ini dalam keadaan baik, lengkap, dan sesuai.

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Lap Top Lenovo/ Idea Pad Slim 3 1 Unit Rp 9,850,000 Rp 9,850,000
JKN
(1.3.2.10.001.002.0
02.005)
Jumlah Rp 9,850,000 Rp 9,850,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pembantu Bidan Pelaksana (Penanggung Jawab Ruang Anak)

Muhammad Adli Rosadi, A.Md.AK Lidiya Fitriani, A.Md.Keb

NIP. 19901009 201903 1 011 NIP.19940322 201903 2 020

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Aru

dr. Fitrah Hidayat Guntur

NIP. 19861217 201903 1 005