Alamat Faskes JL. ABDUL HARIS NASUTION NO. 1 No. Telp/HP 061-0813971068 Email klinikadhyaksa@gmail.com
Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan - Dokter Umum (yang praktik minimal >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang,>= 3 orang 4.5 - Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A 1 orang 3.188 - Dokter Pengganti jika dokter utama >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A Tidak Ada 0 - Perawat >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A >= 2 orang 0.75 - Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak a 1 orang 0.563 - Apoteker >=1 orang, - Tidak Ada Tidak Ada 0 - Petugas Administrasi >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A 1 orang 0.563 - Petugas Informasi dan Penanganan 1 orang, - Tidak Ada 1 orang 0.75 - Refraksionis Optisien/Optometris 1 orang, - Tidak Ada 1 orang 0 2. Pelatihan Kompetensi (Salah Satu Dokter Kliinik) - Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak ada Ada 1.563 - Sertifikat Pelatihan Medis Endokrin Ada, - Tidak Ada Ada 1.563 - Sertifikat Pelatihan Medis Hipertensi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0 - Sertifikat Pelatihan Medis Penangg Ada, - Tidak Ada Ada 0.938 - Sertifikat Keahlian medis dari organi Ada, - Tidak Ada Ada 0.625 3. Penghargaan / Prestasi Klinik - Akreditasi Pernah, - Tidak Pernah Pernah [2016] 1.313 - Penghargaan dari Kemenkes Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0 - Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0 - Penghargaan lain-lain Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0 TOTAL 16.316 B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan - Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik, - Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 0.9 - Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4Dilalui kendaraan roda 4, - Tid Dilalui kendaraan roda 4 0.9 - Akses jalan menuju lokasi klinik Dua Arah, - Satu Arah Dua Arah 0.675 - Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend.Kend. Roda 2 & Roda 4 0.675 - Sarana Air Bersih Ada, - Tidak Ada Ada 0.9 - Dokumen SPPL Ada, - Tidak Ada Ada 0.45 2. Ruangan Pendukung - Ruang Tunggu / Ruang Pendaftaran Ada, - Tidak Ada Ada [15orang] 0.45 - Ruang periksa / konsultasi umum Ada lebih dari 1 Poli, - Ada 1 PolAda lebih dari 1 Poli [3] 0.3 - Ruang Periksa Poli Gigi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Ruang Periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada Ada 0.15 - Ruang Tindakan Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Ruang Rekam Medik Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Ruang Obat/Farmasi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Ruang Adm/Tata Usaha Ada, - Tidak Ada Ada 0.15 - Ruang Laboratorium Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0 - Toilet Pasien Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Pojok ASI Ada, - Tidak ada Ada 0.15 3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli - Tempat tidur periksa Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.6 - Meja dan kursi dokter Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45 - Kursi pasien Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45 - Lemari obat dan peralatan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45 - Wastafel/Tempat cuci tangan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda tidak sesuai jumlah poli 0.15 - Desinfektan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.3 - Masker Medis & APD Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15 - Tempat Sampah Medis Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15 - Tempat Sampah Non Medis Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15 4. Perlengkapan penunjang administrasi - Kartu Pasien Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3 - Blanko Resep Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3 - Formulir persetujuan tindakan medi Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3 - Formulir keterangan sehat/sakit Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15 - Formulir Rujukan Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15 - Tempat penyimpanan berkas rekam Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15 - Tempat penyimpanan untuk buku, b Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15 5. Perlengkapan penunjang umum - Sistem Antrean Terkoneksi dengan Ada, - Tidak Ada Ada 0.563 - TV Ada, - Tidak Ada Ada 0.45 - Alat Pemadam Kebakaran Ada, - Tidak Ada Ada 0.45 - Air Minum Untuk Pasien Ada, - Tidak Ada Ada 0.45 - AC Ada, - Tidak Ada Ada 0.337 6. Sarana Penanganan Keluhan Pasien - Contact Person Ada, - Tidak Ada Ada 0.263 - Kotak Saran Ada, - Tidak Ada Ada 0.262 - Informasi Banner Ada, - Tidak Ada Ada 0.225 TOTAL 14.55 C. JARINGAN KOMUNIKASI 1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada, - Tidak Ada Ada 4 2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wil Ada, - Tidak Ada Ada 2.5 3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada, - Tidak Ada Ada 2 4. Printer Ada, - Tidak Ada Ada 1 5. Scanner (Bisa Menggunakan HP) Ada, - Tidak Ada Ada 0.5 TOTAL 10 D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN 1. Peralatan Medis - Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Lampu senter atau lampu kepala Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Penekan lidah (spatula) Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Timbangan badan dan pengukur ting Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Palu Refleks Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Spuit Disposibel Dan Jarum Suntik Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Scalpel Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Set Infus Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Pinset anatomis dan sirurgis Ada, - Tidak ada Ada 0.2 - Forsep Hemostatik Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Jarum Kulit Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Benang otot dan benang sutra Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Doppler Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Suction Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Otoscope dan serumen ekstraktor Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Spekulum telinga & hidung Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - BTA Ada, - Tidak Ada Ada 0.16 - Snellen Chart Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Pinhole Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Kartu jeger Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Satu set trial frame dan trial lenses Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Set rehabilitasi medis sederhana (p Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0 - Spirometri Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 2. Peralatan Medis Gigi - Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)Ada, - Tidak Ada Ada 0.4 - Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Lampu Praktik Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - High Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Low Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Hand Instrument (seperti kaca mulu Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tan Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tan Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Scaler Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Light Cure Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - RO Viewer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Bein Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Crayer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Nierbaken Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Glass Slab/Glass Plate Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 - Sendok Cetak Ya, - Tidak Ya 0.1 3. Peralatan Keadaan Darurat - Oksigen dan Penunjangnya Ada, - Tidak Ada Ada 1.2 - Ambu Bag Ada, - Tidak Ada Ada 1.05 - Adult and Pediatric Airways Ada, - Tidak Ada Ada 0.75 4. Obat-obatan - Obat essential (Obat Suntik, Cairan I Lengkap, - Kurang Lengkap, - T Lengkap 2 - Obat emergency (Sesuai Kepmenke Lengkap, - Kurang Lengkap, - T Lengkap 2 5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi - Glass Ionomer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Resin Composite Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Tambalan sementara (misal Fletcher sAda, - Tidak Ada Ada 0.2 - Chlor Ethyl Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Lidocaine Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Kalsium Hidroxide Ada, - Tidak Ada Ada 0.18 - Eugenol Ada, - Tidak Ada Ada 0.18 - Cavity Cleanser Ada, - Tidak Ada Ada 0.16 - Formokresol atau padanannya Ada, - Tidak Ada Ada 0.16 - Formaldehide atau padanannya Ada, - Tidak Ada Ada 0.16 - Dental Alginate Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Antiseptic Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Sarung Tangan Disposable Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 - Spuit Ada, - Tidak Ada Ada 0.04 6. Obat Emergency Pelayanan Gigi - Antihistamin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5 - Adrenalin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5 7. Peralatan Medis Tambahan - Timbangan bayi Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Nebulizer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Forsep dressing 6" Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Forsep spons Ada, - Tidak Ada Ada 0.2 - Peak flow meter Ada, - Tidak Ada Ada 0.16 - Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Asthma control test Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Nelaton kateter Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Spekulum Vagina Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Kanul suction Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - KB Kit Ada, - Tidak Ada Ada 0.12 - Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada Ada 0.08 - Refraktometer Ada, - Tidak Ada Ada 0 8. Peralatan Kunjungan Rumah (Terpisah tidak digabung) - Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.25 - Senter Ada, - Tidak Ada Ada 0.15 9. Perlengkapan Edukasi - Poster/Leaflet/Booklet Ada, - Tidak Ada Ada 0.3 - Media Informasi Digital Ada, - Tidak Ada Ada 0.25 - Alat Peraga / Model Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0 - Soundsystem Ada, - Tidak Ada Ada 0.15 - Media Sosial Ada, - Tidak Ada Ada 0.1 TOTAL 19.76 E. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan - Jam Pelayanan 24 jam, - 7-23 jam, - < 7 jam < 7 jam 0 - Hari Pelayanan 5 hari kerja dan hari libur, - HariHari Kerja 0.938 2. Pelayanan Obat Layanan Apotek satu atap & apo Jejaring 1.125 3. Pelayanan Laboratorium Pratama Lab Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.75 4. Pelayanan TB Layanan Satu Atap, - Sebagai JeLayanan Satu Atap 0.75 5. Pelayanan Imunisasi Layanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.375 6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post NaLayanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.375 7. Pelayanan Persalinan Layanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.75 8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0 9. Kunjungan rumah Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak AdaRutin 0.75 10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok Ada, - Tidak Ada Ada 1.5 11. Pelayanan Prothesa Gigi Ada, - Tidak Ada Ada 0.75 TOTAL 8.063 F. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Indikator Kepatuhan Sesuai T Ya, - Tidak Ya 3.75 2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalamYa, - Tidak Ya 3.75 3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL seYa, - Tidak Ya 3.75 4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang ses Ya, - Tidak Ya 3.75 TOTAL 15 GRAND TOTAL 83.689