PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU

PUSTU GADARSI

: Ya / Tidak

ALAMAT

NAMA PUSKESMAS INDUK

KABUPATEN/KOTA

:
FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
VARIABEL

VARIABEL

NO

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18
100

JUMLAH
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60

: KURANG

NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80

: BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

NO

SUBVARIABEL

BOBOT
SUBVARIABEL

ALAT UKUR
Akte Pendirian:

Kelembagaan

Visi Misi

Struktur Organisasi

Kedudukan dan Tanggung

jawab sesuai Tupoksi/uraian
tugas
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan

Jenis Pelayanan

Alur Pelayanan

Waktu Pelayanan

- SK Bupati
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
Tidak ada
Ada tertulis
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Ada tertulis

dan dilaksanakan sesuai rencana

dan tidak terlaksana
dan ditempel di dinding
di file
dan ditempel di dinding
di file
dan ditempel di dinding
di file

Waktu Pelayanan

Rekam Medis

10

SOP

11

Informed Consent

Pendelegasian dan
12 Pengobatan Dasar

13

Hak dan Kewajiban Pasien

BOBOT VARIABEL

13

Tidak ada
Ada tertulis lengkap
Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada

Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesm

Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien
'- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NO

SUBVARIABEL

BOBOT
SUBVARIABEL

Sarana Prasarana Bangunan

ALAT UKUR

Bangunan :
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar peri
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masi
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12
Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada
Halaman parkir dan taman :
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat mini
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup

- Permanen dan tetapi tidak memenuhi

syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen
2

SDM

Perawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memi
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BC
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memi
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai
- PNS, belum berpengalaman kerja, memi
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/
Bidan :

- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memi

sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IM
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memi
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai
- PNS, belum berpengalaman kerja, memi
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 ta
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada

Peralatan

Peralatan Medis:
- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, s
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
Peralatan non medis:
- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari da
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada
4

Obat - obatan

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter

perawat :

- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas

- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada
Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/
2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu dia
- Tidak ada informasi
BOBOT VARIABEL

28

JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NO

SUBVARIABEL

BOBOT
SUBVARIABEL

Upaya Kesehatan Wajib

ALAT UKUR

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyara

Kegiatan dalam gedung:

- Melakukan penyuluhan dan konseling
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rum
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poske

Posyandu dan Desa siaga disertai da

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rum
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poske
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan
5

Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bers
air minum, memenuhi syarat dan terselen
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggara
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat
dan tidak terselenggaranya penyehatan link

- Memberikan konseling dan penyuluhan tent

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesm
Pembantu dengan penyakit berbasis lingku
- Hanya memberikan konseling atau penyulu
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasie
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan
Kegiatan diluar gedung:
- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wil
setempat dan kemitraan dg organisasi kema
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpi
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan
- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar
Mendampingi petugas puskesmas dlm meng
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitas
dasar atau hanya mendampingi petugas Pus
dalam mengambil sampel lingkungan

- Tidak melakukan
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KI

kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form
kematian maternal (OVM), orm KDRT, FPWS KIA,
laporan kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

PWS-KIA (Ibu)
LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
Laporan kematian Ibu
Laporan Penggunaan buku KIA
Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Laporan P4K
Laporan Kekerasan terhadap anak dan per
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak leng
- Tidak ada

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA
register kohort bayi, anak, balita, pra register

tumbuh kembang, laporan dan balita,PW

dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan
Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada
5

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, p
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT da
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian
kapsul
vitmonitoring
A, pemberian
ta
penambah
darah,
garam
penimbangan, pemantauan status g
posyandu,
IMD,pemantauan
ASI eksklusif,status g
penimbangan,

penimbangan bumil di posyandu, IM

eksklusif, PMT dan investigasi gizi b
- Melaksanakan 5-6 item
- Tidak melaksanakan
5

Upaya
Pencegahan
danTidak
Pemberantasan
Penyakit
Menular dan
Menular Progra

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stan
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stan
- Tidak melaksanakan
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,
koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas

- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan T
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Programdalam
P2 Demam
Berdarah Dengue
Kegiatan
gedung:

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujuka

- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berk

penemuan dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
tebal, pengiriman darah, follow up pen
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, surva

pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan,

kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta
mangkir dan koordinasi LS/LP

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan
Upaya Pengobatan Dasar
Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar,

penyakit, penanganan kasus dan rujuk
- Melaksanakan salah satu item
- Tidak melaksanakan
Kegitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penya

dan masyarakat serta pertolongan pert
gawat darurat
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2

Upaya Kesehatan
Pengembangan

11

- Melaksanakan kunjungan rumah dan

dokumentasi (Askep dan pencatatan pe
- Melaksanakan kunjungan rumah dan
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelapor
- Tidak melaksanakan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokume
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan
OR dan ada dokumentasi
- Melaksanakan

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan
Usila:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi

- Melaksanakan dan tidak ada dokume

- Tidak melaksanakan

BOBOT VARIABEL

41

JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NO

SUBVARIABEL

Upaya Promkes.

BOBOT
SUBVARIABEL

ALAT UKUR

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin

- Ada, melaporkan tidak rutin

- Tidak ada formulir laporan

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelay

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

Upaya Kesling

- Ada formulir, komponen rumah, saran perilak

penghuni dan binatang peliharaan terisi deng
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilak
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi td
lengkap
- Tidak ada formulir

Upaya pelayanan kesehatan ibu

3

Upaya KIA

- Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,

PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA

kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh kem
laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 k
PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan Pencegahan

dan Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular

Upaya pengobatan dasar dan

pelayanan darurat

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk d

perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas
- Tidak ada

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan

dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B
awal bencana)
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2

reg rawat jalan) diisi dengan lengkap

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2

reg rawat jalan) tidak terisi lengkap
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

7
2
Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, fa

buku kunjungan serta tempat penyimpana

2
Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family

buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan
- Tidak ada

Laboratorium Sederhana

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

lengkap
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi
- Tidak ada

Obat

BOBOT VARIABEL

18

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di i

lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengk
- Tidak ada
JUMLAH NILAI ALAT UKUR

AR PUSKESMAS PEMBANTU

AR PUSKESMAS PEMBANTU
HASIL
PENCAPAIAN
VARIABEL
..
..
..
..
..

PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR

NILAI
ALAT
UKUR

NILAI
PENCAPAI
AN
SUBVARIA
BEL

ndirian:

SK Bupati
SK Kadinkes
Tidak ada
ulis dan ditempel di dinding
ulis di file
da
ulis dan ditempel di dinding
ulis di file
da
ulis lengkap dan file kan
ulis tidak lengkap dan file kan
da

2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

ulis
ulis
da
ulis
ulis
da
ulis
ulis
da
ulis
ulis

2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1

dan dilaksanakan sesuai rencana

dan tidak terlaksana
dan ditempel di dinding
di file
dan ditempel di dinding
di file
dan ditempel di dinding
di file

da
ulis lengkap
k tertulis lengkap
da
ulis >10
ulis <10
da
ulis di family folder
m tapi tidak diisi
da

0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

ulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas

ulis di tanda tangan dokter Puskesmas
da
ulis dan ditempel di dinding
Pasien
ajiban Pasien
ulis di file
da

2
1
0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR

an :
a bangunan milik Pemda dengan luas tanah
dari 200 m2
bangunan milik Pemda dengan luas tanah
ng dari 200 m2
bangunan bukan milik Pemda

an utama :
a 4 ruangan dg ukuran masing- masing
dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
g obat dan tempat penyimpanan/gudang)
2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
dari 12 m2
ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

1
0
26

BANTU

ALAT UKUR

NILAI
ALAT
UKUR

NILAI
PENCAPAI
AN
SUBVARIA
BEL

..

1
0

..

1
0

mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada

2
1
0

..

n parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

2
1
0

..

ngunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal
kesehatan
ehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
ap air dan sirkulasi udara cukup

manen dan tetapi tidak memenuhi

rat minimal kesehatan
-Tidak permanen

:
PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta
SIP/STR
mempunyai SIP/STR
PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
tivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki

sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
DTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
tivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
lum pengalaman kerja
- Tidak ada

1
0

1
0

1
0

2
1
0

....

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

n non medis:
Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

2
1
0

..

n Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

2
1
0

..

n Medis:
Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
ngan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
PHN Kit
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada

gasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

:

a tertulis mengetahui kepala Puskesmas

- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada

2
1
0

bat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
a tertulis sebagian obat
- Tidak ada

2
1
0

bat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

2
1
0

..

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

2
1
0

..

abis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

2
1
0

..

bat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :

laan obat-obatan :
a perencanaan, penyimpanan dan bukti
mintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada

an informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
aturan pakai obat, efek samping obat
dosis obat
a pemberian informasi dari salah satu diatas
ak ada informasi
JUMLAH NILAI ALAT UKUR

1
0

2
1
0
42

USKESMAS PEMBANTU
ALAT UKUR

..

NILAI
ALAT
UKUR

NILAI
PENCAPAI
AN
SUBVARIA
BEL

Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

n dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
menggunakan media Promkes
ak melakukan penyuluhan

n diluar gedung:
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren,

..

1
0

..

Posyandu dan Desa siaga disertai data

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
ak melaksanakan

Kesling
n dalam gedung:
ersedianya prasarana dan sarana air bersih/
ir minum, memenuhi syarat dan terselengga
nya penyehatan lingkungan
nya tersedia Prasarana dan Sarana Air
num/Air Bersih atau hanya terselenggaranya
nyehatan lingkungan
ana prasarana tidak memenuhi syarat
n tidak terselenggaranya penyehatan linkg

mberikan konseling dan penyuluhan tentang

giene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
mbantu dengan penyakit berbasis lingkugan
nya memberikan konseling atau penyuluhan
a tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
skesmas Pembantu dg penyakit berbasis
gkungan
ak dilakukan
n diluar gedung:
akukan pendekatan kepada pimpinan wilayah
empat dan kemitraan dg organisasi kemasya
an, LSM,TOMA dan TOGA
nya Melakukan pendekatan kepada pimpinan
ayah setempat atau hanya kemitraan dg
anisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
GA
ak melakukan
akukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan
ndampingi petugas puskesmas dlm mengam
sampel lingkungan
nya melakukan inspeksi terhadap sanitasi
ar atau hanya mendampingi petugas Pusk

1
0

1
0

0
2

0
2

am mengambil sampel lingkungan

ak melakukan
Kesehatan Ibu dan Anak
atan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

tan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu

bu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form pelacakan
n maternal (OVM), orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan
kematian ibu

an : PWS KIA,

WS-KIA (Ibu)
B3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
aporan sarana prasarana B1,B2,B3
aporan kematian Ibu
aporan Penggunaan buku KIA
aporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
aporan P4K
aporan Kekerasan terhadap anak dan perem
Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap
Tidak ada

atan dan Pelaporan Kesehatan Anak

kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
ster kohort bayi, anak, balita, pra register

1
0

tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA

LB3 KIA
5-6 item diatas
k ada pencatatan dan pelaporan

Pelayanan Keluarga Berencana

kartu status KB (K1 & K4), register LB3
sus dan PWS KB
hanya salah satu item diatas
Tidak ada

Perbaikan Gizi Masyarakat

n dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
ak melaksanakan

n diluar gedung:
- Pemberian
kapsul
vitmonitoring
A, pemberian
tablet
penambah
darah,
garam
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu,
IMD,pemantauan
ASI eksklusif,status gizi,
penimbangan,

1
0

1
0

.
2

..

1
0

penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI

eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk

- Melaksanakan 5-6 item

ak melaksanakan

1
0

Pencegahan
danTidak
Pemberantasan
it Menular dan
Menular Program

ndalian ISPA
n dalam gedung:
elakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
jukan, dan konseling sesuai standar
elakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan
n diluar Gedung:
elakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
jukan, dan konseling sesuai standar
elakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan

m P2 Diare
n didalam gedung:
ngamatan perkembangan penyakit KLB,
metaaan KLB, penanganan diare dan
nseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
n diluar gedung:

yelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

rdinasi lintas sektor dan Toma
aksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

m P2 Tuberkolosis
n dalam gedung:
gamatan perkembangan penyakit
metaan daerah rawan, pemjaringan TB,
ukan, konseling dan pengawasan obat
aksanakan 2-3 diatas

.....

1
0
2

.....

1
0

1
0

2
1
0

2
1

ak melaksanakan

n diluar gedung:
yuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
ngkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

..

1
0

mdalam
P2 Demam
Berdarah Dengue
n
gedung:

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

aksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

2
1
0

..

n diluar gedung:

yuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,

emuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
m P2 Malaria

n dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan

1
0

1
0

n diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans

pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
m P2 Kusta

..

1
0

didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT

kusta
aksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan
Pengobatan Dasar
n dalam gedung:

..

1
0

..

1
0

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

penyakit, penanganan kasus dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item

- Tidak melaksanakan

1
0

..

diluar gedung:
- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga
dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas

ak melaksanakan

2
1
0

..

Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada

dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
umentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan
Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi
umentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan
Kesehatan Indera (Penglihatan)
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan
Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

50
2

..

1
0

..

1
0
2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

2
1
0

..

Kesehatan
OR dan ada dokumentasi
- Melaksanakan
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

18
JUMLAH NILAI ALAT UKUR

68

NILAI
ALAT
UKUR

NILAI
PENCAPAIA
N
SUBVARIAB
EL

USKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR

rmulir laporan bulanan & tribulan

- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin

- Ada, melaporkan tidak rutin

- Tidak ada formulir laporan

1
0

..

mulir laporan tahunan Promkes dan pelayamasyarakat

- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

formulir, komponen rumah, saran perilaku

ghuni dan binatang peliharaan terisi dengan
kap
formulir, komponen rumah, saran perilaku
ghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
kap
Tidak ada formulir

1
0

.
1

elayanan kesehatan ibu

kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,

A, LB3 KIA dan laporan

kohort ibu,

Ada 4-5 item diatas

Tidak ada

1
0

elayanan kesehatan anak

kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, register

bayi, anak, balita, pra register tumbuh kembang,
dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

5-6 item diatas

Tidak ada

elayanan keluarga berencana

kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus dan

hanya salah satu item diatas

Tidak ada

LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

an dan PWS gizi
Ada 2-3 item diatas
Tidak ada

laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 (kejadian
ncana)
Ada sebagian
- Tidak ada

Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

eg rawat jalan) diisi dengan lengkap

1
0

1
0

..

1
0

1
0

Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

eg rawat jalan) tidak terisi lengkap

Tidak ada pencatatan dan pelaporan

Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

uku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus

..

..

pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,

njungan tidak ada tempat penyimpanan khusus
- Tidak ada

aporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan

..
1
0
2
..

aporan bulanan dan tidak terisi

k ada

LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan

LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap

k ada
JUMLAH NILAI ALAT UKUR

1
0
2
1
0
24

..

REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI

No
1

URAIAN

Skor
Tertinggi

26

Penilaian Administrasi dan

Manajemen

Penilaian Sumber Daya

Penilaian Upaya Pelayanan

Skor
Pencapaian

42

Upaya Kesehatan Wajib

50

Upaya Kesehatan Pengembangan

18

Penilaian Pencatatan dan Pelaporan

24

Jumlah

..,
Tim Penilai

1 ..

2 ..

AS PEMBANTU BERPRESTASI

Bobot

Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot

13

28

..

30

11

...

18

...

100

.., ..
Tim Penilai

..

..