Form Self Assesment (2023-09-30)

Nama Faskes 0108B014 - KP MUHAMMADIYAH SUNGAILIAT

Alamat Faskes JLN JENDRAL SUDIRMAN NO 5 A SUNGAILIAT BANGKA
No. Telp/HP 0811-3309995
Email muhammadiyahsungailiat03@gmail.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang layanan primer ( 2 orang 2.25
- Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar (bln terakhir seb <= 5000 3
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). 1 orang 2.25
- Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 0
- Perawat 1 orang 0.563
- Bidan 1 orang 0.563
- Apoteker tidak ada 0
- Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada 0
- tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada 0
- Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 0
- Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 0
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter dan/atau tenaga kesehatan klinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada 0
- Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada 0
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada 0
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada 0
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Ada [ACLS, ATLS] 0.938
3. Penghargaan / Prestasi Klinik/Sertifikasi
- Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah 0
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah 0
- Penghargaan lain-lain tidak pernah 0
TOTAL 9.564
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik 1.35
 - Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 1.35
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 1.125
- Papan nama Klinik Ada 0.675
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Reka Ada masing2 fungsi 0.3
- Ruang tunggu Ada < 15 kursi 0.225
- Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada > 1, buka bersamaan 0.6
- Ruang pelayanan gigi dan mulut Ada 0.45
- Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Ada 0.3
- Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) 0.225
- Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) 0.15
- Kamar Mandi/WC Ada 0.3
- Ruang/Pojok Asi Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.75
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.6
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Rekam medis Ada 0.3
- Blanko resep Ada 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Ada 0.3
- Surat keterangan sakit Ada 0.3
- Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Ada 0.563
- TV Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada 0.45
- AC Ada 0.337
- Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada 0
6. Sarana penanganan keluhan pasien
 - Contact Person Ada 0.375
- Media penyampaian saran dan keluhan Ada 0.375
TOTAL 14.7
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat), No Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2
4. Printer Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.7
6. elektronik rekam medis (Non Jamkordat dianggap ada) Ada 0.3
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Untuk pemeriksaan tanda vital -Tensimeter - Stetoskop - Timbang Ada lengkap 0.2
- Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada 0.2
- Opthalmoscope Tidak Ada 0
- Penekan lidah (spatula) Ada 0.2
- USG Tidak Ada 0
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada 0.2
- Scalpel Ada 0.2
- Set infus Ada 0.2
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.2
- Forsep hemostatik Ada 0.2
- Benang otot dan benang sutra Ada 0.2
- Doppler Ada 0.2
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.2
- Spekulum telinga & hidung Ada 0.2
- Snellen Chart Ada 0.2
- Gunting bedah Ada lengkap 0.2
- 1 set klem arteri Ada lengkap 0.2
- Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger,Ada Lengkap 0.2
- Palu refleks Ada 0.08
- Jarum kulit Ada 0.08
- Suction Ada 0.08
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Ada 0.08
 - Spirometri Ada 0.08
2. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada 0.3
- Nebulizer Ada 0.3
- Forsep dressing 6" Ada 0.3
- Forsep spons Ada 0.18
- Peak flow meter Ada 0.24
- Sterilisator basah atau kering Ada 0.18
- Asthma control test Ada 0.18
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.18
- Nelaton kateter Ada 0.18
- Spekulum Vagina Ada 0.18
- Kateter Uretral Ada 0.18
- Kanul suction Tidak Ada 0
- KB Kit Ada 0.18
- Loupe (kaca pembesar) Ada 0.12
- Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Ada 0.12
3. Peralatan medis gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Ada 0.4
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada 0.2
- Lampu Praktik Ada 0.1
- High Speed Bor Ada 0.1
- Low Speed Bor Ada 0.1
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, SonAda 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang PoAda 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang P Ada 0.1
- Skaler Unit Ada 0.1
- Light Curing Unit Ada 0.1
- RO Viewer Tidak Ada 0
- Bein Ada 0.1
- Crayer Ada 0.1
- Nierbaken Ada 0.1
- Glass Slab/Glass Plate Ada 0.1
- Sendok Cetak Ada 0.1
4. Peralatan keadaan darurat
 - Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharynge Ada, lengkap 3
5. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Ada, lengkap 2
- Obat emergency (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Ada, tidak lengkap 1.5
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- Glass Ionomer Ada 0.2
- Resin Composite Ada 0.2
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada 0.2
- Chlor Ethyl Ada 0.2
- Lidocaine Ada 0.2
- Kalsium Hidroxide Ada 0.18
- Eugenol Ada 0.18
- Cavity Cleanser Ada 0.16
- Formokresol atau padanannya Ada 0.16
- Formaldehide atau padanannya Ada 0.16
- Dental Alginate Ada 0.04
- Antiseptic Ada 0.04
- Sarung Tangan Disposable Ada 0.04
- Spuit Ada 0.04
7. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada 0.5
- Adrenalin Tidak Ada 0
8. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada 0.3
- Media Informasi Digital Ada 0.25
- Alat Peraga / Model Tidak Ada 0
- Soundsystem Ada 0.15
- Media Sosial Ada 0.1
TOTAL 18.12
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Hari Pelayanan Operasional Sesuai hari kerja 1.125
- Poli Umum Sesuai hari kerja 1.125
- Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 1.125
- Poli Gigi (disclemer untuk FKTP tidak ada DRG = 100) Sesuai hari kerja 0.563
 - Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 0
2. Pelayanan Obat Layanan satu atap 1.5
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Layanan satu atap 0.75
4. Pelayanan Tb Tidak Ada 0
5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada 0
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring 0.375
7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring 0
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada 0.75
12. Prothesa Gigi Ada 0.75
TOTAL 10.313
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target 75% - 90% target 0.75
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi 6-7 3
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Sesuai SLA 3
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (Bintang) Rating faskes >= 4 Bintang 3
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrin Ya 3
TOTAL 12.75
GRAND TOTAL 75.447