KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MATERNA
TAHUN 2023

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

ADMINISTRASI
Jl. Cilodong Raya No. 6
Alamat FKTP : Kel. Kalibaru, Kec. Cilodong
Kota Depok

Nomor Telp : (021) 8753354

085894151034

Email FKTP : klinikmaterna@gmail.com

Nama Pimpinan : YAKUB

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 KJP MATERNA

Latitude: -6.435838307919330 Longitude: 106.8426564964180

https://www.google.com/maps/place/KLINIK+KJP+Materna/@-6.4360569,106.8400816,17z/data=!3m1!4b1!4m6!3m5!1s0x2e69ea47463b7e
13:0x2cb51936cf739e92!8m2!3d-6.4360622!4d106.8426565!16s%2Fg%2F11f3wszyx6?entry=ttu
Sumber Daya Manusia
Ketenagaan Jumlah

Dokter Umum (praktik min 7 jam sehari) 1

Dokter Gigi (praktik min 6 jam sehari) 1
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik 3
Perawat 1
Bidan 5
Apoteker 1
Tenaga teknis kefarmasian 2
Tenaga gizi 1
Tenaga ahli teknologi laboratorium medik 2 MELAMPIRKAN
Petugas Administrasi 2
Petugas informasi dan penanganan keluhan 1
FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
Refraksionis Optisien/Optometris - PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) Ada/Tidak Ada
JIKA ADA
Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada
Sertifikat pelatihan medis endokrin Ada
Sertifikat pelatihan medis hipertensi Ada
dr. Rita Tri Cahyaningsih
Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Ada

Penghargaan / Prestasi Klinik Ada/Tidak Ada

Akreditasi Tidak Ada
Penghargaan dari Kemenkes Tidak Ada
Penghargaan dari BPJS Kesehatan Tidak Ada
Penghargaan lain-lain Tidak Ada

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 SARANA DAN PRASARANA

Bangunan LOKASI BANGUNAN Hak Milik

Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Lokasi dilalui kendaraan Umum roda 4

Akses jalan menuju lokasi klinik Dua arah

Tempat Parkir Kendaraan Roda 2 dan Roda 4

Sarana air bersih Ada

Dokumen SPPL Ada

 Kondisi di
Ruangan Pendukung Keterangan
FKTP
Ruang administrasi (untuk fungsi Ada, Tidak ada /
pendaftaran, pembayaran, RM, merangkap ada, merangkap fungsi /
perkantoran) fungsi ada, tidak merangkap fungsi
Ruang tunggu / ruang pendaftaran Ada, > 15 kursi Ada, < 15 kursi /
Ada, > 15 kursi
Foto Ruang
Ada, > 1 rg Ada 1 rg periksa / Pendaftaran
periksa dan Ada, > 1 rg periksa dan tidak
Ruang Periksa/Konsultasi poli umum buka buka bersamaan /
bersamaan Ada, > 1 rg periksa dan buka
bersamaan
Ruang periksa poli Gigi Ada
Ruang Rawat Inap Ada Foto Ruang
Ada
Ruang Tindakan/Gawat Darurat Periksa/Konsultasi
Ruang Obat/Farmasi Ada
poli umum
Ruang Laboratorium Ada

Toilet Pasien Ada

Pojok Asi Ada

Pantry/Dapur Ada
 Perlengkapan ruang praktik Ada/Tidak
menyesuaikan dengan jumlah poli Ada
Tempat tidur periksa Ada
Meja dan kursi dokter Ada
Kursi pasien Ada
Lemari obat dan peralatan Ada
Wastafel/tempat cuci tangan Ada
Desinfektan Ada
Masker Medis & APD Ada
Tempat sampah medis Ada
Tempat sampah non medis Ada

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada
Kartu pasien Ada
Blanko resep Ada
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada
Formulir keterangan sehat/sakit Ada
Formulir rujukan Ada
Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang umum
Ada
Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Ada
Air minum untuk pasien Ada
TV Ada
Alat pemadam kebakaran Ada
AC Ada
Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Ada

Ada/Tidak
Sarana penanganan keluhan pasien
Ada
Contact Person Ada
Media penyampaian saran dan keluhan Ada
 JARINGAN KOMUNIKASI Ada/Tidak Ada
Komputer/Notebook Ada
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada
Alat Komunikasi (telepon/HP) Ada
Printer Ada
Scaner bisa dari HP Ada
Elektronik rekam medis Tidak Ada

Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi

Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi

 PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN
Kondisi di
Peralatan medis
FKTP
Ket DAN PENANGANAN KELUHAN
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
Tidak ada /
- Stetoskop Ada,
Ada, tidak lengkap /
- Timbangan Berat Badan lengkap
Ada, lengkap
- Termometer
- Senter/pen light
Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada Tidak ada / Ada
Opthalmoscope Tidak Ada Tidak ada / Ada
Penekan lidah (spatula) Ada Tidak ada / Ada
USG Ada Tidak ada / Ada
Spuit disposibel dan jarum suntik Ada Tidak ada / Ada
Scalpel Ada Tidak ada / Ada
Set infus da Tidak ada / Ada
Pinset anatomis dan sirurgis Ada Tidak ada / Ada
Forsep hemostatik Ada Tidak ada / Ada
Jarum kulit Ada Tidak ada / Ada
Benang otot dan benang sutra Ada Tidak ada / Ada
Doppler Ada Tidak ada / Ada
Sunction Ada Tidak ada / Ada
Otoscope dan serumen ekstraktor Ada Tidak ada / Ada
Spekulum telinga & hidung Ada Tidak ada / Ada
Tidak ada /
Gunting bedah Ada Ada, tidak lengkap /
Ada, lengkap
Tidak ada /
1 set klem arteri Ada Ada, tidak lengkap /
Ada, lengkap
Tidak ada /
Bingkai dan Lensa Uji Coba untuk pemeriksaan
Ada Ada, tidak lengkap /
refraksi (kartu jaeger, pinhole)
Ada, lengkap
Snellen Chart Ada Tidak ada / Ada
Palu refleks Ada Tidak ada / Ada
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas
Ada Tidak ada / Ada
Inflamasi)
Spirometri Ada Tidak ada / Ada
 Ada/Tidak
Peralatan medis gigi
Ada
Dental Chair Ada
Lampu Praktek Ada
High Speed Bor Ada
Low Speed Bor Ada
Scaler Unit Ada
Light Cure Unit Ada
RO Viewer Ada
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Ada
Bein Ada
Crayer Ada
Nerbaken Ada
Alat Sterilisasi basah atau kering Ada
Glass Slab Ada
Glass Plate Ada
Sendok Cetak Ada

Foto Peralatan Medis

 Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada
Timbangan bayi Ada
Nebulizer Ada
Forsep dressing 6" Ada
Forsep spons Ada
Peak flow meter Ada
Sterilisator basah atau kering Ada
Asthma control test Ada
Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada
Nelaton kateter Ada
Spekulum Vagina Ada
Kateter Uretral Ada
Kanul suction Ada
KB Kit Ada
Loupe (kaca pembesar) Ada
Peralatan kunjungan rumah (senter,
Ada
stetoskop, tensi)

Peralatan keadaan Kondisi di

Ket
darurat FKTP
Emergensi kit minimal
terdiri dari:
Tidak ada /
- Oksigen,
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap /
- Ambu bag,
Ada, lengkap
- Oropharyngeal airway,
- Plester, sarung tangan

Ada/Tidak
Obat-obatan
Ada
Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi
Lokal ) Ada
Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat
emergency) Ada
 Ada/Tidak
Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
Ada
Glass Ionomer Ada
Resin Composite Ada
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada
Chlor Ethyl Ada
Lidocaine Ada
Kalsium Hidroxide Ada
Eugenol Ada
Cavity Cleanser Ada
Formokresol atau padanannya Ada
Formaldehide atau padanannya Ada
Dental Alginate Ada Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Antiseptic Ada
Sarung Tangan Disposable Ada
Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
Spuit Ada

Ada/Tidak
Obat Emergency Pelayanan Gigi
Ada
Antihistamin
Ada
Adrenalin
Ada

Perlengkapan Edukasi Ada/Tidak Ada

Poster/Leaflet/Booklet
Foto Peralatan dan Foto Peralatan dan
Ada
Media informasi digital Ada
Obat Obatan Medis Obat Obatan Medis
Alat Peraga / Model Ada
Soundsystem Ada
Media Sosial Ada
Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan Kodisi di FKTP Keterangan

Hari Pelayanan Operasional Senin – Minggu

Jam Pelayanan Operasional 24 Jam

< Hari Kerja / Sesuai hari kerja / Hari kerja & hari
Poli Umum Hari kerja & hari libur
libur
24 jam/hari
Jam Pelayanan Poli Umum 7 – 8 jam/ hari / 9 < 24 ham/hari

< Hari Kerja / Sesuai hari kerja / Hari kerja & hari
Poli Gigi Sesuai hari kerja
libur

Jam Pelayanan Poli Gigi 4 – 6 jam/hari < 4 jam/hari / 4 – 6 jam/hari / > 6 jam/hari

LINGKUP PELAYANAN KONDISI DI FKTP KETERANGAN

Pelayanan Obat Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Laboratorium Pratama Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan TB Jejaring Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Imunisasi Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Persalinan Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana Ada Ada/ Tidak Ada
Pelayanan Homecare Ada Ada/ Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada Ada/ Tidak Ada
Prothesa Gigi Ada Ada/ Tidak Ada
 TAMBAHAN KHUSUS UNTUK FKTP DENGAN RAWAT INAP

SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah Dokter Jaga : 1 Orang

Jumlah Perawat/Bidan Jaga : 2 Orang

Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap: 5 Tempat Tidur

Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

19