DOKUMEN ASESMEN PASIEN

STANDAR
Standar AP.1
Semua pasien yang
dilayani rumah sakit
harus diidentifikasi
kebutuhan
pelayanannya
melalui suatu proses
asesmen yang baku.

DOKUMEN
Acuan:
PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Asesmen Pasien
termasuk Informasi
Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap yang harus
diperoleh

Dokumen:
Hasil asesmen pada
rekam medis
Acuan:
Standar AP.1.1
PMK
Rumah sakit telah
269/Menkes/Per/III/20
menetapkan isi
08
minimal asesmen
KMK tentang standar
berdasarkan undangprofesi
undang, peraturan
dan standar profesi.
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, asesmen pasien,

KETERSEDIAA
N DOKUMEN
ADA
TIDA
K
Ada

Ada

KETERANGA
N

PERTANYAAN

Printed

Printed
(belum fix)

Pedoman Asesmen yg benar???

SPO Asesmen Pasien Rajal/Ranap???

Contoh Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis???
Kredensialing???
Pemberian kewenangan???

Tertuang di RM

Ada

Printed
Tidak

Tidak

Tidak ketemu di
internet.???

kredensialing,
pemberian
kewenangan.

Tertuang di RM

Dokumen:
Asesmen pasien rawat
inap

Asesmen pasien rawat

Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap
pasien meliputi
evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.

jalan
Acuan:
PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, tentang
asesmen pasien

Dokumen:
Rekam medis
jalan
Rekam medis
inap
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan
medis dan
keperawatan
ditetapkan
berdasarkan
asesmen awal dan

Ada

Printed

Tidak

rawat

Tertuang di RM

rawat

Acuan:
UU 29 2004 tentang
Praktik Kedokteran
PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan

Ada
Ada

Printed
Printed

Contoh Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis???

dicatat pada catatan

klinisnya.

duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, tentang
asesmen pasien (medis,
keperawatan)

Tidak

Contoh Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis??? Medis???
Keperawatan???

Contoh Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis???
Contoh asesmen Gawat Darurat???
Operasi???

Dokumen:

Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis
dan keperawatan
pada pasien
emergensi harus
didasarkan atas
kebutuhan dan
keadaannya.

Rekam
jalan

medis

rawat

Rekam

medis

rawat

inap
Acuan:
PMK
269/Menkes/Per/III/2008

Tertuang di RM

Ada

Tidak

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, tentang
Asesmen Pasien Gawat
Darurat, Operasi

Tertuang di CM
IGD

Dokumen:

Standar AP.1.4
Asesmen harus
selesai dalam
kerangka waktu yang
ditetapkan rumah
sakit.

Rekam medis gawat

darurat
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
asesmen pasien
Dokumen:

Printed

Ada

Printed

Tertuang di RM

Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis
dan keperawatan
harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat
inap atau lebih cepat
tergantung kondisi
pasien atau sesuai
kebijakan rumah
sakit.
Standar AP.1.5
Temuan pada
asesmen
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien dan siap
tersedia bagi para
penanggung jawab
asuhan pasien.

Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
asesmen pasien

Ada

Dokumen:

Tertuang di RM

Rekam medis

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, tentang
asesmen pasien,
tentang pencatatan
pada lokasi tertentu
(catatan terintegrasi)

Tidak

Tertuang pada
RM

Dokumen:

Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal
harus
didokumentasikan
sebelum tindakan
anestesi atau bedah.

Printed

Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
asesmen pasien,
termasuk pasien akan
dioperasi.
Dokumen:
Rekam medis

Ada

Printed

Standar AP.1.6

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen
pasien, asesmen lanjut :
nutrisi, fungsional

Pasien di skrining
untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional
serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut
Dokumen:
dan pengobatan
Hasil asesmen di rekam
apabila dibutuhkan.
medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Standar AP.1.7
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen nyeri
Semua pasien rawat
inap dan rawat jalan
Dokumen:
di skrining untuk rasa
Hasil asesmen dan
sakit dan dilakukan
tindak lanjutnya di
asesmen apabila ada
rekam medis
rasa nyerinya.
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Standar AP.1.8
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen
Rumah sakit
tambahan/khusus
melaksanakan

Ada

Tertuang di RM

Ada

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen
pasien terminal

Kepada pasien yang

akan meninggal dan
keluarganya,
dilakukan asesmen
Dokumen:
dan asesmen ulang Hasil asesmen dan

Printed

Tertuang di RM
Bagaimana bentuk laporan/pedomannnya???
Tidak

asesmen awal
Dokumen:
individual untuk
Hasil asesmen dan
populasi tertentu
tindak lanjutnya di
yang dilayani rumah
rekam medis
sakit.
Standar AP.1.9

Printed

Poin yang harus

diambil tidak
dimengerti???
Tertuang di RM

Ada

Printed

Tertuang di RM

Bagaimana bentuk di dokumen? Apa jadi satu

dg pokja HPK atau PP???

sesuai kebutuhan
individual mereka

Standar AP.1.10

tindak lanjutnya di
rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang asesmen
pasien

Ada

Asesmen awal
Dokumen:
termasuk penetapan
kebutuhan untuk
Hasil asesmen khusus
tambahan asesmen
dan tindak lanjutnya
khusus.
di rekam medis

Standar AP.1.11
Asesmen awal
termasuk
menentukan
kebutuhan rencana
pemulangan pasien
(discharge)
Standar AP.2
Semua pasien
dilakukan asesmen
ulang pada interval
tertentu atas dasar
kondisi dan
pengobatan untuk
menetapkan respons
terhadap pengobatan
dan untuk
merencanakan

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen :
Hasil identifikasi dan
rencana pemulangan
di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis

Printed

Tertuang di RM

Ada

Printed

Tertuang di RM

Ada

Printed

Tertuang di RM

pengobatan atau
untuk pemulangan
pasien.

Standar AP.3
Staf yang kompeten
melaksanakan
asesmen dan
asesmen ulang.

Standar AP.4
Staf medis,
keperawatan dan staf
lain yang
bertanggung jawab
atas pelayanan
pasien, bekerja sama
dalam menganalisis
dan
mengintegrasikan
asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan
paling urgen atau
penting diidentifikasi.

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
asesmen pasien,
kredensialing,
pemberian kewenangan

Tidak

Tidak

Dokumen:
Uraian tugas wewenang
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, asesmen pasien,
asesmen terintegrasi,
tentang pencatatan
pada lokasi tertentu
(catatan terintegrasi)

Belum ada
pedoman
kredensialing???
Pemberian
kewenangan???

Tidak

Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Pan
duan/SPO tentang
Pelayanan Rekam
Medis, asesmen pasien,
tentang asesmen
terintegrasi, penetapan
prioritas asuhan,

Tidak

Pelayanan Rekam Medis???

Bentuk di pedoman tidak dimengerti??? Seperti
apa laporan yang diinginkan??
Narasikan atau bagaimana???

tentang pencatatan
pada lokasi tertentu
(catatan terintegrasi),
tentang pemberian
informasi hasil-rencana
asuhan.
Dokumen:
Rekam medis

PELAYANAN LABORATORIUM

Standar AP.5
Ada pelayanan
laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan
pasien dan semua
jenis pemeriksaan
sesuai dengan
standar nasional,
undang-undang dan
peraturan.

Standar AP.5.1

Acuan:
Pedoman
Praktik
Laboratorium
Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/
SPO pelayanan
laboratorium dan
lab luar
Program
laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan
laboratorium diluar
rumah sakit
Acuan:

Ada

Printed

Ada

Printed

Ada

Softcopy (on
editing)

Tidak

Sedang disusun

 KMK
432/Menkes/SK/IV/200
7 tentang Pedoman
Manajemen
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
(K3) di Rumah Sakit
KMK
1087/Menkes/SK/VIII/2
010 tentang Standar
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
Pedoman Praktik
Ada program
Laboratorium
keamanan (safety) di
Kesehatan Yang
Laboratorium,
Benar, Depkes, 2008
dijalankan dan
didokumentasikan.

Ada

Ada

Ada

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan
laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang B3 dan APD
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang K3RS
Program laboratorium

Tidak
Tidak
Tidak

Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
Standar AP.5.2
Staf yang benarbenar kompeten dan

Acuan:
KMK 370 tahun 2007
tentang standar profesi

Ada

ahli tehnologi
laboratorium kesehatan

berpengalaman
melaksanakan tes
dan membuat
interpretasi hasilhasil.

Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan
laboratorium tersedia
/ selesai dalam waktu
sesuai ketetapan
rumah sakit.

Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur
melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
Standar AP.5.4
Semua peralatan

Regulasi RS:
Pedoman
pengorganisasian
laboratorium (pola
ketenagaan)
Kebijakan/pedoman/pan
duan/SPO ttg
kompetensi,
kredensialing,
pemberian
kewenangan
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
Regulasi RS:
Program mutu
pelayanan laboratorium
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja/hasil
Regulasi RS:
Program mutu
pelayanan laboratorium
Prosedur ttg hasil kritis
Dokumen: Laporan
kerja
Acuan:
Pedoman Operasional
dan Pemeliharaan

Ada

Belum fix...

Tidak

Tidak

Tidak

Contoh dokumen kredensialing staf

laboratorium???

Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
untuk pemeriksaan
laboratorium
diperiksa secara
teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb.

Standar AP.5.5
Reagensia esensial
dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan
dievaluasi untuk
memastikan akurasi
dan presisi hasil.
Standar AP.5.6
Prosedur untuk
pengambilan
spesimen,
identifikasi,
penanganan,
pengiriman yang
aman, dan
pembuangan
spesimen dipatuhi.

Ada

Belum tahu
program yang
benar dan sesuai
standar

Regulasi : Program
Pemeliharaan Alat
Dokumen:
Bukti proses
pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan
berkala
Bukti kalibrasi

Tidak
jelas

Regulasi RS:
Pedoman pelayanan
farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)

Tidak

Di pokja MPO
tidak tertuang
jelas????

Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan
proses pengadaan
reagensia
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan laboratorium

Ada

Masih proses edit

Contoh pedomannya???

Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai
normal dan rentang
nilai yang digunakan
untuk interpretasi
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Standar AP.5.8
Seorang yang
kompeten
bertanggung jawab
untuk mengelola
pelayanan
laboratorium klinik
atau pelayanan
laboratorium
patologi.
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol
mutu, dilaksanakan
dan
didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes
kecakapan/keahlian
(proficiency).
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara
teratur mereview

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan laboratorium

Rentang normal semua dilampirkan di

pedoman???

Ada

Dokumen:
Hasil
pemeriksaan
laboratorium
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan
laboratorium, termasuk
pengorganisasiannya
Dokumen:
SK Kepala Pelayanan
Laboratorium
Penunjukan
Bukti
Pelaksanaan
Regulasi RS:
Program
laboratorium

Ada

Masih proses edit

Tidak

Contoh dokumen program mutu???

mutu

Tidak

Dokumen:
Bukti
pelaksanaan
program
Dokumen:
Bukti PMI dan
laboratorium

PME

Dokumen:
SK
penunjukan
laboratorium luar

Tidak

Contoh dokumennya???

Tidak

Contoh SK???
Contoh program kontrol mutu???
Contoh Pelaksanaan kontrol mutu dg Lab

hasil kontrol mutu

untuk semua
pelayanan oleh
laboratorium luar.
Standar AP. 5.11
Rumah sakit
mempunyai akses
dengan ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik bila
diperlukan.

MoU
dengan
laboratorium luar/lain
Prosedur
pelaksanaan
kontrol mutu
Laporan
pelaksanaan
kontrol mutu

Ada

Masih dalam
proses
Tidak
Tidak

Dokumen:
Penetapan
dokter
spesialis di rumah sakit
Surat Penugasan Klinis

Tidak

Contoh dokumennya???

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6
Ada pelayanan
radiologi dan
pelayanan diagnostik
imajing untuk
memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua
pelayanan memenuhi
standar nasional,
perundang-undangan
dan peraturan yang
berlaku.

Acuan:
KMK
1012/Menkes/SK/XII/200
8 tentang Standar
Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan radiologi &
diagnostik imaging

Luar???

Ada

Ada

Masih diedit

Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi
dan pelayanan
diagnostik imajing
disediakan rumah
sakit atau tersedia di
luar rumah sakit
melalui pengaturan
dengan pihak luar.
Standar AP.6.2
Ada program
pengamanan radiasi,
dilaksanakan dan
didokumentasi.

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan radiologi
Dokumen:
MoU dengan pelayanan
radiologi di luar rumah
sakit

Acuan:
KMK
432/menkes/SK/IV/2
007 tentang
Pedoman
Manajemen
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di
RS
KMK
1087/menkes/SK/VII/
2010 tentang
standar Kesehatan
dan Keselamatan
Kerja di RS
Regulasi RS :
Kebijakan/pedoman/
SPO pelayanan
Radiologi dan
Diagnostik Imajing
Program
Keselamatan/Keama
nan Radiologi dan
Diagnostik Imajing

Ada

Ada

Ada

Sedang diedit

Tidak

Tidak

Kebijakan/Panduan/S
PO tentang B3 dan
APD
Kebijakan/Panduan/S
PO tentang K3RS

Tidak

Contohnya
seperti apa???

Dokumen :
Pelaksanaan pelatihan
Regulasi RS:
Pedoman
Staf yang kompeten
pengorganisasian
dengan pengalaman
radiologi
dan
memadai,
diagnostik
imajing
melaksanakan
(pola ketenagaan)
pemeriksaan
Kebijakan/pedoman/pan
diagnostik imajing,
duan/SPO tentang
menginterpretasi
kompetensi,
hasil, dan
kredensialing,
melaporkan hasil
pemberian
pemeriksaan.
kewenangan
SK penunjukan
Standar AP.6.3

Dokumen :
Kompetensi

Dokumen analisis ketenagaan??? Rumusnya???

SK kredensialing???
Contoh formulir/dokumen kredensialing staf
radiologi???

Tidak

Tidak
Tidak

Sertifikat

Regulasi RS :
Program
mutu
Hasil pemeriksaan
pelayanan
radiologi
radiologi dan
dan
diagnostik
diagnostik imajing
imajing
tersedia tepat waktu Kebijakan/pedoman/SPO
sesuai ketentuan
pelayanan
radiologi
rumah sakit.
dan
diagnostik
imajing
Standar AP.6.4

Tidak

Tidak

Contoh dokumen program mutu

radiologi???
SPO kontrol mutu????
SPO pencatatan waktu tunggu pelayanan
radiologi???
Waktu untuk cito dihitung sampai dibacakan
sp.rad????

Standar AP.6.5
Semua peralatan
yang digunakan
untuk pemeriksaan
radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat
dan di kalibrasi
secara teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
baik.

Standar AP.6.6
Film X-ray dan
perbekalan lain
tersedia secara
teratur.

Dokumen:
Hasil
pemeriksaan
radiologi
dan
diagnostik imajing
Evaluasi
ketepatan
waktu
Acuan :
Pedoman
Operasional
dan
Pemeliharaan
Peralatan
Kesehatan,
Depkes, 2001

Tidak

Tidak

Regulasi
:
Program
Pemeliharaan Alat
Dokumen:
Bukti
proses
pengelolaan peralatan,
Bukti
pemeliharaan
berkala,
Bukti kalibrasi,
Hasil monitoring dan
evaluasi
Regulasi :
Pedoman/pelayanan
farmasi (tentang
pengelolaan
perbekalan radiologi)
Dokumen:
Daftar perbekalan
Daftar perbekalan
farmasi untuk

Contoh dokumen evaluasi ketepatan waktu???

Contoh dokumen program pemeliharaan

alat???
Monitoring dan tindak lanjut untuk sub
program :
1. Seleksi dan pengadaan alat??
2. Inventarisasi dan pengelolaan alat??
3. Inspeksi dan testing peralatan??
4. Kalibrasi dan pemeliharaan??

Tidak

Tidak

Tidak

Pedoman pengelolaan perbekalan radiologi??

logistik???
SPO pengelolaan logistik radiologi???

pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan
evaluasi
Laporan stok dan
proses pengadaan
perbekalan
Standar AP.6.7
Individu yang
kompeten
bertanggungjawab
untuk mengelola
pelayanan radiologi
dan diagnostik
imajing.

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing,
termasuk
pengorganisasiannya

Dokumen:
SK Kepala Pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Penunjukan Bukti
Pelaksanaan
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol
mutu, dilaksanakan
dan
didokumentasikan.

Standar AP.6.9
Rumah sakit secara
teratur mereview

Regulasi RS:
Program mutu
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing

Contoh dokumen yang benar???

Ada

Tidak

Tidak

Dokumen:
Bukti pelaksanaan
program

Tidak

Dokumen:
SK penunjukan
pelayanan radiologi

Tidak

Belum ada contoh dokumen program mutu???

Contoh dokumennya????
Dokumen laporan kontrol mutu???
Contoh dokumen kontrol mutu rontgen luar???

hasil kontrol mutu

untuk semua
pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.

Standar AP.6.10
Rumah sakit
mempunyai akses
dengan para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.

dan diagnostik
imajing luar
Laporan tentang
pelaksanaan kontrol
mutu
MoU dengan
pelayanan
radiologidan
diagnostik imajing
luar
Prosedur
pelaksanaan kontrol
mutu
Laporan tentang
pelaksanaan kontrol
mutu

Dokumen:
Penetapan dokter
spesialis di rumah sakit
Surat penugasan klinis

Contoh SPO ttg echocardiografi???

Contoh SPO ttg NST di VK???

Bagaimana prosedur kontrol mutu???

Tidak

Ada

Masih proses
editing

Tidak

Tidak

SKnya tidak ada???

Contoh surat penugasan klinis???