REKREDENSIALING FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

TAHUN 2022

(SILOAM CLINIC SUNTER)

TAHUN 2022

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PROFIL FKTP
Alamat FKTP : Jl. Danau Sunter Utara Blok R Kav
No 65 RT 1/ RW 9 Sunter Agung,
Tanjung Priok, Kota Jakarta Utara

(Siloam Clinic Sunter) Nomor Telp : 021-22655598

Jumlah Peserta Terdaftar

4893 Peserta Email FKTP : siloamclinicsunter@gmail.com

Nama Pimpinan : Monica Surjapranata

VISI & MISI Siloam Clinic

Visi : Menjadi Fasilitas Kesehatan yang berkualitas dan Menjangkau

seluruh lapisan masyarakat
Misi : Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif kepada masyarakat sesuai dengan Akreditasi Nasional
COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 STRUKTUR ORGANISASI

Tampilkan Struktur Organisasi Siloam Clinic

 SUMBER DAYA MANUSIA &
SURAT IJIN OPERASIONAL Klinik
Ketenagaan Jumlah Surat Ijin Operasional Klinik

Dokter Umum 2 
Dokter Gigi 1
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik  1
Perawat  1
Bidan  0
Apoteker  1
Petugas Administrasi  1
Petugas informasi dan penanganan keluhan  1
Refraksionis Optisien/Optometris  0

Ketenagaan Klinik
MELAMPIRKAN
SURAT IJIN OPERASIONAL PKM
(ASLI BUKAN FOTOCOPY)

SCREEN SHOT TAMPILAN TENAGA MEDIS PKM

PADA APLIKASI HFIS

Surat Ijin Operasional Klinik berlaku s.d 16 April 2024

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KOMPETENSI DOKTER

Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) Ada/Tidak Ada

Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak ada 

Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi  Tidak ada MELAMPIRKAN

FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)  Ada
PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI  Tidak Ada
JIKA ADA
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:  Ada

MELAMPIRKAN
FOTO PELATIHAN KOMPETENSI DAN
PENGHARGAAN (SERTIFIKAT)
JIKA ADA

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENGHARGAAN/ PRESTASI Klinik

Khusus PKM dengan Persalinan Satu Atap

Ada/Tidak
Penghargaan / Prestasi PKM
Ada
Akreditasi  tidak ada
Penghargaan dari Kemenkes  tidak ada
Penghargaan dari BPJS Kesehatan  tidak ada
Penghargaan lain-lain  tidak ada

FOTO PENGELOLAAN
DOKUMEN IPAL
LIMBAH/ IPAL

www.bpjs-kesehatan.go.id
 SARANA DAN PRASARANA

Foto Bagunan
Foto Dokumen SPPL
Tampak Depan

Foto Papan Nama Standar

Foto Tempat Parkir
BPJS Kesehatan

Bangunan Lokasi Klinik : Sewa

………………….
 Ruang Pendaftaran Ruang Tunggu
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang tunggu / ruang pendaftaran  Ada

Ruang Periksa/Konsultasi poli umum  Ada

Ruang periksa poli Gigi  Ada

Ruang periksa KIA (RI)  Tidak Ada

Foto Ruang Pendaftaran Foto Ruang Tunggu
Ruang Poli Umum

Ruang Poli Gigi Ruang KIA

Foto Ruang Periksa/Konsultasi

poli umum

Foto Ruang periksa poli

Foto Ruang periksa KIA (RI)
Gigi

Jumlah Poli Umum yang tersedia 1 Poli

 Ruang Admin/ Tata Usaha Ruang Rekam Medik
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang Tindakan  Ada

Ruang Rekam Medik  Ada

Ruang Obat/Farmasi  Ada

Ruang Adm. / Tata Usaha  Ada

Ruang Tindakan Foto Ruang Adm. / Tata Foto Ruang Rekam

Usaha Medik

Ruang Farmasi

Foto Ruang Tindakan

Foto Ruang Obat/Farmasi

 Toilet Pojok ASI
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada

Ruang Laboratorium  Tidak Ada

Toilet Pasien  Ada

Pojok Asi  Ada

Ruang Laboratorium

Foto Pojok Asi

Foto Toilet Pasien

Foto Ruang Laboratorium

Ruang Nifas Ruang Persalinan

Foto Ruang Nifas Foto Ruang Persalinan

Jika Persalinan 1 atap Jika Persalinan 1 atap
 Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan
Ada/Tidak Ada
jumlah poli
Tempat tidur periksa  Ada
Meja dan kursi dokter  Ada
Kursi pasien  Ada
Lemari obat dan peralatan  Ada
Wastafel/tempat cuci tangan  Ada
Desinfektan  Ada
Masker Medis  Ada
Tempat sampah medis  Ada
Tempat sampah non medis  Ada

Foto perlengkapan Ruang Periksa

Foto perlengkapan Ruang Periksa

 Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada
Kartu pasien  Ada
Blanko resep  Ada
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )  Ada
Formulir keterangan sehat/sakit  Ada
Formulir rujukan  Ada
Tempat penyimpanan berkas rekam medis  Ada
Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir  Ada

Foto Perlengkapan Penunjang Administrasi

Foto Perlengkapan Penunjang

Administrasi
 Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang umum
Ada

Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)  Ada

Dispenser  Ada
TV  Ada
Alat pemadam kebakaran  Ada
AC  Ada
Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN  Ada

Foto Perlengkapan Penunjang Umum

Foto Antrean Online

 Ada/Tidak
JARINGAN KOMUNIKASI
Ada
Komputer/Notebook  Ada

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)  Ada

Printer  Ada
Scaner bisa dari HP  Ada

Foto Jaringan Komunikasi Foto Jaringan Komunikasi

Foto peralatan medis bisa dibuat dalam satu foto
dengan menampilkan seluruh peralatan sesuai
warna box dengan jelas dan berurutan atau foto PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
terpisah
Ada/Tidak Stetoskop dan Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tensimeter
Peralatan medis
Ada
Stetoskop  Ada
Stetoskop kebidanan (fetoskop)  Ada
Tensimeter  Ada
Lampu senter atau lampu kepala  Ada
Penekan lidah (spatula)  Ada
Foto Peralatan
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan  Ada Foto Peralatan Medis
Termometer  Ada Medis
Palu refleks  Ada
Spuit disposibel dan jarum suntik  Ada
Scalpel  Ada

Timbangan badan dan Termometer, Palu Refleks, Scalpel, Lampu Senter / Lampu Kepala dan Spatula
Pengukur Tinggi Badan Spuit disposibel dan Jarum Suntik

Foto Peralatan Medis

Foto Peralatan Medis Foto Peralatan Medis
Foto peralatan medis bisa dibuat dalam satu foto
dengan menampilkan seluruh peralatan sesuai
warna box dengan jelas dan berurutan atau foto PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
terpisah
Set Infus, Pinset Sirugis, Pinset Anatomis
Ada/Tidak dan Forsep Hemostatuk
Peralatan medis
Ada
Set infus  Ada
Pinset anatomis dan sirurgis  Ada
Forsep hemostatik  Ada
Jarum kulit  Ada
Benang otot dan benang sutra  Ada
Doppler  Tidak Ada
Sunction  Tidak Ada Foto Peralatan Medis
Otoscope dan serumen ekstraktor  Ada
BTA  Tidak Ada

Jarum Kulit, Benang Otot dan Benang Sutra

Dopler dan Sunction Otoscope dan Serumen Ekstraktor

Foto Peralatan Medis

Foto Peralatan Medis Foto Peralatan Medis
 Ada/Tidak Set Rehabilitasi Medis Sederhana dan Spirometri
Peralatan medis
Ada

Snellen Chart  Ada

Pinhole  Ada
Kartu jeger  Ada
Satu set trial frame dan trial lenses  Ada
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)  Tidak Ada Foto Peralatan Medis
Spirometri  Ada

Pemeriksaan Mata

Foto Peralatan Medis

 Peralatan medis gigi
Ada/Tidak RO Viewer
Ada
Dental Chair  Ada
Lampu Praktek  Ada
High Speed Bor  Ada
Low Speed Bor  Ada
Scaler Unit  Ada Foto Peralatan
Light Cure Unit  Ada
RO Viewer  Ada
Medis gigi
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)  Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak  Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa  Ada

Dental Chair dan lampu Praktek High dan Low Speed Bor Scaler dan Light Cure Hand Instrument

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Medis gigi Medis gigi Medis gigi

Foto Peralatan Medis gigi

Alat Ekstraksi Anak Alat Ekstraksi Dewasa

Foto Peralatan Medis gigi Foto Peralatan Medis gigi

 Peralatan medis gigi Ada/Tidak Ada
Sterilisator Basah dan Kering

Bein  Ada
Crayer  Ada
Nerbaken  Ada
Sarung Tangan Disposable  Ada
Masker  Ada Foto Peralatan Medis gigi
Spuit  Ada
Sterilisator basah atau kering  Ada
Glass Slab  Ada
Glass Plate  Ada
Sendok Cetak  Ada
Sarung Tangan Disposable
Bein dan Crayer Nerbaken dan Masker Spuit

Foto Peralatan Foto Peralatan Foto Peralatan

Foto Peralatan Medis gigi
Medis gigi Medis gigi Medis gigi

Glass Slab Glass Plate Sendok Cetak

Foto Peralatan Medis gigi Foto Peralatan Medis gigi Foto Peralatan Medis gigi
 Peralatan keadaan darurat Ada/Tidak Ada Oksigen dan Penunjangnya Adult & Pediatric Airways

Oksigen dan Penunjangnya  Ada

Ambu bag  Ada
Adult and Pediatric Airways  Ada
Oximeter Ada

Foto Peralatan
Foto Peralatan Emergency
Emergency

Ambu Bag Oximeter

Foto Obat- obatan

Foto Peralatan
Foto Peralatan Emergency
Emergency

Obat-obatan Ada/Tidak Ada

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )

 Ada
Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency)
 Ada
 Eugenol Formokresol

Obat-obatan pelayanan gigi Ada/Tidak Ada

Eugenol  Ada
Formokresol  Ada
Formaldehide  Ada
Alkohol  Ada
Foto Obat- obatan Foto Obat- obatan
Antiseptic  Ada gigi gigi
Resin Composite  Ada
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)  Ada

Formaldehide Alkohol dan Antiseptic Resin Composite Fletcher Set

Foto Obat- obatan Foto Obat- obatan Foto Obat- obatan

Foto Obat- obatan gigi
gigi gigi gigi
 Obat-obatan pelayanan gigi Ada/Tidak Ada Lidocaine Chlor Ethyl
Lidocaine  Ada
Chlor Ethyl  Ada
Glass Ionomer  Ada
Cavity Cleanser  Ada
Kalsium Hidroxide  Ada
Foto Obat- obatan
Foto Obat- obatan gigi
Glass Ionomer Cavity Cleanser
gigi

Obat Emergency Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Foto Obat- obatan Foto Obat- obatan
gigi gigi Antihistamin
 Ada
Adrenalin
 Ada

Anti Histamin dan Adrenalin

Kalsium Hidroxide

Foto Obat- obatan gigi

Foto Obat- obatan gigi
 Timbangan Bayi dan Nebulizer Forsep Dressing 6” & Spons
Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada

Timbangan bayi  Ada

Nebulizer  Ada
Forsep dressing 6"
Forsep spons
 Ada
 Ada
Foto Peralatan Medis
Peak flow meter  Ada Tambahan
Sterilisator basah atau kering  Ada
Asthma control test  Ada Foto Peralatan Medis
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)  Ada
Nelaton kateter  Ada
Tambahan
Spekulum Vagina  Ada Peak Flow Meter & Asthma Control Test
Kateter Uretral  Ada
Kanul suction  Ada
KB Kit Ada
Loupe (kaca pembesar)  Ada
Refraktometer  Tidak Ada Foto Peralatan Medis
Tambahan
KB Kit, Loupe dan Refraktor
Piala Ginjal, Spekulum Vagina
& Nelaton Kateter

Kateter Uretral dan Kanul Sunction

Foto Peralatan Medis Tambahan Foto Peralatan Medis

Tambahan Foto Peralatan Medis
Tambahan
 Dokumentasi Kunjungan Rumah
Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak
Ada/Tidak Ada
digabung dengan perlengkapan praktek)

Stetoskop  Ada
Tensimeter  Ada
Termometer  Ada
Senter  Ada
Peralatan Kunjungan Rumah

Foto Peralatan Medis Tambahan

Foto Peralatan Medis Tambahan

 Contact Person
Perlengkapan Edukasi Ada/Tidak Ada

Poster/Leaflet/Booklet Informasi Banner

 Ada
Alat Peraga / Model
Ada
DVD Player/LCD
 Ada Foto Penanganan
soundsystem
 Ada Keluhan Pasien
Poster Edukasi Alat Peraga
Gigi

Kotak Saran
Foto Penanganan
Keluhan Pasien
Foto Perlengkapan Foto Perlengkapan
Edukasi Edukasi Foto Penanganan
Keluhan Pasien

DVD Player/ LCD/ Infokus Sound System

Sarana penanganan keluhan pasien Ada/Tidak Ada

Contact Person  Ada

Foto Perlengkapan Foto Perlengkapan Kotak saran  Ada

Edukasi Edukasi
Informasi banner  Ada
 Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan Kondisi di FKTP Keterangan

Jam Pelayanan 8 - 23 Jam < 8 Jam , 8 - 23 Jam, dan 24 jam

Hari Pelayanan hari kerja < 5 hr kerja, hari kerja, dan 5 hari kerja & hari libur

LINGKUP PELAYANAN KONDISI DI FKTP KETERANGAN

Pelayanan Obat Satu atap Jejaring / Satu Atap

Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Imunisasi Satu Atap Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Persalinan Jejaring Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana Ada Ada/ Tidak Ada
Kunjungan rumah Tidak ada Ada/ Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada Ada/ Tidak Ada
Prothesa Gigi Ada Ada/ Tidak Ada
 JADWAL PRAKTEK TENAGA MEDIS
DOKTER & DOKTER GIGI

Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*

dr. Philipus Hendry Hartono  Senin - Sabtu

  Senin – Jumat : 09.00 – 17.00
Sabtu : 09.00 – 15.00 
drg. Amelia Alfiani  Senin, Rabu & Senin : 09.00 – 15.00
Kamis  Rabu : 09.00 – 12.00
Kamis : 10.00 – 15.00 
 dr. Apriliana Widiastuti Sabtu  Sabtu : 09.00 – 12.00
     

     
TAMPILKAN SISTEM ANTREAN ONLINE,
PENGISIAN WTA/KESSAN DAN KONTAK
TIDAK LANGSUNG (MJKN ATAU KANAL
LAINNYA)
PROGRAM UNGGULAN/ PROGRAM YANG DIJALANKAN

Tampilkan Jika Ada