Mengukur Tanda-tanda Vital

Melakukan perekaman EKG

Melakukan pemeriksaan kesadaran kuantitatif

dan kualitatif

Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria

Bellomo)

Melakukan pemeriksaan gula darah dengan

glukosa stik
Demikian usulan rincian Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) ini,

Palembang, ../../2017/ Nama : ..../ NIP/NIK :

Tanda tangan

C. Verifikasi Performance

No Konfirmasikan Hasil Konfirmasi

Konfirmasikan kepada atasan, teman Sumber Informasi :
sejawat, bagian SDM atau pihak ke 3 Kepala Ruangan
tentang : Teman Sejawat
Caring Profesi yang lain / dokter
1
Kedisiplinan
Komitmen Hasil :
Nilai Sasaran Kinerja
Pegawai/ Penilaian Kinerja
No Observasi Hasil Observasi
Lihat penampilan yang bersangkutan Hasil konfirmasi dari keseharian :
meliputi : Kepala Ruangan
Cara berpakaian Teman Sejawat
Rambut jika tidak berjilbab Profesi yang lain / dokter
Kerudung bila berjilbab
Kuku Hasil :
2
ID Card
Sepatu
Beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan (bila perlu konfirmasikan
hasil observasi tersebut dengan
keseharian tersebut)
No Tanyakan Realisasi
Apa yang sudah anda lakukan untuk Seminar
mengembangkan profesi Penelitian
Peltihan :
3
Wajib
Khusus
SKP ?
Kode Etik Keperawatan Tujuan
4
Perawat Tanggung Jawab ?
No Eksplorasi Jawaban
5 Sebutkan minimal 9 dari 18 hak pasien di Memperoleh informasi mengenai tata
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi tertib dan peraturan yang berlaku di
Sumatera Selatan rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
Memperoleh layanan kesehatan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
 Memperoleh layananyang efektif dan
efisien sehingga terhindar dari kerugian
fisik dan materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun diluar negeri
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis
Menjalankan ibadah sesuai dengan
kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lain
Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan RS terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
Menggugat atau menuntut RS apabila RS
diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
8. Rekomendasi
 Berdasarkan hasil sidang kredensial peserta Sub Komite Kredensial / Mitra Bastari /
Direkomendasikan / Tidak Verifikator :
direkomendasikan untuk mendapatkan
Nama dan Tanda Tangan
Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
1. 1.

2. 2.
Catatan :
3. 3.

4. 4.

5. 5.

Saya sudah mendapatkan umpan balik dan Perawat / Bidan*

saya menerima keputusan sidang
Nama :
kredensial
Tanda Tangan :

Tanggal :

9. Penugasan

No Penugasan Pemberi Batas Waktu Sudah Belum

Tugas Tanggal Mengumpulkan Mengumpulkan
(Tuliskan Beri Tanda ()
tanggal)