Penanggung Jawab

PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Klinik Pratama 65
OLEH PASIEN
(LXV)
No Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
KLINIK PRATAMA dr. Adrianus
65 (LXV) Michael Foeh

1. Pengertian Penolakan tindakan adalah sebuah bentuk penolakan pasien

terhadap tindakan yang akan diberikan.
Persetujuan tindakan adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan
persetujuan atau penolakan pada pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama 65 (LXV)
nomor: tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 290 /
MENKES / PER / III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
5. Langkah-Langkah 1. Dokter melakukan identifikasi sesuai prosedur.
2. Dokter menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
prosedur tindakan, efek samping dan tujuan pelaksanaan
tindakan serta efeknya jika tidak dilakukan tindakan dengan
segera.
3. Dokter melakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan
kepada pasien dari penjelasan yang telah diterangkan.
4. Pasien atau keluarga menyatakan tidak menyetujui /
menyetujui atas rencana tindakan yang akan dilakukan oleh
dokter.
5. Dokter memberikan surat penolakan / persetujuan kepada
pasien atau keluarga untuk di isi lengkap dan benar.
6. Dokter menjelaskan tentang resiko yang kemungkinan yang
terjadi apabila pasien atau keluarga memutuskan untuk
menolak tindakan / terapi.
7. Dokter memberikan pilihan tindakan alternatif kepada pasien
dengan persetujuan pasien/ keluarga.
8. Dokter menulis seluruh kegiatan di rekam medis dan
melengkapi formulir penolakan Tindakan / persetujuan
Tindakan.
1
6. Bagan Alir

Identifikasi pasien

Dokter memberi penjelasan ke pasien

Pastikan pasien / keluarga memahami

Beri waktu untuk berpikir & menjawab

Pasien / keluarga menyetujui /menolak

tindakan

Dokter memberi form penolakan /

persetujuan tindakan untuk diisi

Beri pilihan alternatif Tindakan pada

pasien / keluarga

Form penolakan/persetujuan di tandatangani

pasien/keluarga ,dokter dan saksi

Form persetujuan /Penolakan

dimasukkan ke dalam RM

7. Hal-hal yang perlu Pastikan pasien memberikan Tanda tangan dan nama terang
diperhatikan pada form penolakan / persetujuan tindakan.
8. Unit Terkait 1. Ruang pelayanan dokter umum
2. Ruang pelayanan dokter gigi
9. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Form penolakan tindakan
3. Form persetujuan tindakan
10. Rekaman Historis
Perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

2
 DAFTAR TILIK
PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN OLEH PASIEN

Unit Penanggung Jawab :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Urian Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Dokter melakukan identifikasi sesuai prosedur
Dokter menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang prosedur tindakan, efek samping dan tujuan
2.
pelaksanaan tindakan serta efeknya jika tidak
dilakukan tindakan dengan segera
Dokter melakukan evaluasi dengan mengajukan
3. pertanyaan kepada pasien dari penjelasan yang telah
diterangkan
Pasien atau keluarga menyatakan tidak menyetujui /
4. menyetujui atas rencana tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter
Dokter memberikan surat penolakan / persetujuan
5. kepada pasien atau keluarga untuk di isi lengkap dan
benar
Dokter menjelaskan tentang resiko yang
kemungkinan yang terjadi apabila pasien atau
6.
keluarga memutuskan untuk menolak tindakan /
terapi
Dokter memberikan pilihan tindakan alternatif kepada
7.
pasien dengan persetujuan pasien/ keluarga
Dokter menulis seluruh kegiatan di rekam medis dan
8. melengkapi formulir penolakan Tindakan /
persetujuan Tindakan
TOTAL

Compliance Rate (CR) : ........ %

Keterangan Skoring :
Ya :1
Tidak : 0

Compliance Rate (CR) =

∑ ya x 100 %
∑ ya+∑ Tidak

Auditor Auditee

3
( ) ( )