PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS
No. SOP/ RTGD/
Dokumen
No. Revisi 00
SOP
Tanggal 09 01 2023
Halaman 1/3
Puskesmas
Teluk Dalam

Form persetujuan dan penolakan yang diberikan kepada pasien apabila

tindakan yang dilakukan disetujui / menolak. Persetujuan dan Penolakan
Tindakan Medik dilaksanakan di seluruh unit pelayanan yang
1. Pengertian
melaksanakan tindakan medis yang mengandung risiko pelayanan
langsung terhadap pasien meliputi unit : Layanan UGD, Poliklinik KIA /
KB, Poli Gigi, serta ruang tindakan lainnya.
Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan paramedis dalam
melaksanakan ketentuan tentang persetujuan dan penolakan tindakan
2. Tujuan medis, yaitu persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
SK Kepala Puskesmas No. tentang Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
3. Kebijakan
Wewenang Petugas UGD Jam Kerja di Puskesmas Telukdalam
1. Puskesmas Teluk dalam
4. Referensi 2. “Kumpulan Protap Puskesmas”. 19/6/2014. id.scribd.com/../kumpulan
protap Puskesmas
5. Alat dan 1. Ballpoint
Bahan 2. Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medik
1. Dokter / Bidan / Perawat menjelaskan tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan - kemungkinan yang akan timbul dari
tindakan tersebut.
2. Pasien memberi persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan secara lisan maupun tertulis, untuk pasien anak-anak atau
pasien yang mengalami gangguan mental persetujuan diberikan oleh
orang tua yang bersangkutan atau pengantar.
3. Langkah
3. Petugas melengkapi formulir informed consent.
Kerja
4. Pasien / orang tua pasien / pengantar mengisi dan menandatangani
atau membubuhi cap jempol jari tangan (bagi yang buta huruf) pada
form persetujuan atau penolakan tindakan medis.
5. Petugas melakukan tindakan medis sesuai dengan rencana tindakan
pada informed consent.
6. Perawat mengarsipkan form persetujuan dan penolakan tindakan
medis dalam map / outner.
 Dokter/perawat/ Pasien memberikan Petugas
bidan persetujuan/ penolakan melengkapi
menjelaskan yang sudah disediakan formulir
tindakan medis

Pasien/orangtua/
pengantar mengisi
4. Bagan Alir
Hasil pada formulir

Perawat
mengarsipkan Petugas melakukan
form persetujuan tindakan medis sesuai
dan penolakan rencana tindakan

5. Hal-hal
yang perlu
-
diperhatika
n
1. UGD
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA / KB
6. Unit terkait
5. Konseling VCT
6. Poli IMS
7. Poli TB
8. Rawat Inap Persalinan
7. Dokumen 1. Formulir persetujan dan penolakan tindakan
terkait 2. Register persetujan dan penolakan tindakan

7. Rekaman No. Yang Diubah Isi Tanggal Mulai

historis Perubahan Diberlakukan
perubahan

2/2