PROSEDUR HAK MENOLAK/TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN
No. Dokumen SOP/UKP/ /2020
No. Revisi 01
SOP
Tanggal terbit 10/01/2020
Halaman 1/1 halaman
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
UPT PUSKESMAS WELLY PERDANA, SKM
LUMPO NIP.19850801 200902 2 010

1. Pengertian Penolakan tindakan medis adalah pernyataan yang dinyatakan oleh

pasien/keluarga bahwa mereka menolak tindakan medis yang akan
dilakukan walaupun telah diberikan penjelasan oleh petugas
2. Tujuan Sebagai dokumen bukti sah bagi pasien, petugas dan puskesmas dalam
pelayanan pasien
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Nomor : 800/056/SK/PUSK-LMP/I/2020 Tentang
kebijakan pelayanan klinis Puskesmas Lumpo
4. Referensi Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur/ Form penolakan tindakan medis
Langkah-
langkah  Petugas memberikan penjelasan terhadap pasien/keluarga mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan (tujuan dan resikonya) dan jika
pasien/keluarga menolak. Petugas memberikan formulir penolakan
tindak medis kepada pasien, keluarga untuk dibaca.
 Perawat mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani dan
menuliskan nama dengan jelas beserta saksi-saksi terdiri dari 2 orang
(perawat/ dokter dan pihak pasien)
Jika pasien tidak dapat menandatangani pasien dapat membubuhkan cap
jempol ibu jari

6. Bagan Alur
Petugas menjelaskan prosedur

Setuju
Tidak setuju

Mengisi form persetujuan Mengisi form penolakan

7. Hal-hal yang Pasien dan keluarga mengerti resiko keputusan yang diambil
harus
diperhatikan
8. Unit Terkait - Poli umum
- Poli KIA
- Poli Gigi
- IGD
- Tata usaha
9. Dokumen - Rekam medis
terkait - Pencatatan tindakan
- Pencatatan labor
10.Rekam Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 kebijakan SK kepala Puskesmas Nomor :
800/056/SK/PUSK-LMP/I/202
0 Tentang kebijakan pelayanan
klinis Puskesmas Lumpo