INFORMED CONSENT

800/
No. Dokumen -SOP/PKMWR/VII/202
0
SOP No. Revisi 01
Tanggal
25 Juli 2020
Terbit
Halaman 1/2

UPTD Dr.Fardan Salahuddin

Puskesmas NIP 19770531 200801 1
Waruroyom 003

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Informed Consent di UPTD
Puskesmas Waruroyom
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 800/ -SK/PKMWR/VII/2020
tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/iii/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Dokter
2. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi COVID-19
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan 2020
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
1. ATK
b. Petugas yang melaksanakan
1. Dokter/Dokter gigi
2. Perawat/ Perawat gigi/Bidan
c. Langkah - langkah
1. Petugas menyiapkan lembaran Informed Consent
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga
dijelaskan mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
 Perkiraan biaya kecuali peserta BPJS
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian petugas mempersilahkan pasien mengisi
blangko informed consent dan menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan.
3. Petugas menyimpan blanko infomed consent rekam medis
6. Diagram -
Alir
7. UnitTerkait 1. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
2. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
3. Ruang Kesehatan gigi dan mulut

1/2
 4. PONED

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1. Nomor Menjadi 800/ 25 Juli 2020
dokumen -SOP/PKMWR/VII/2020000
2. Revisi Menjadi 01 25 Juli 2020
3. Tanggal terbit Menjadi 25 Juli 2020 25 Juli 2020
4. Puskesmas UPT Puskesmas Waruroyom 25 Juli 2020
menjadi UPTD Puskesmas
Waruroyom
5. Kebijakan Menjadi SK Kepala Puskesmas 25 Juli 2020
Nomor 800/
-SOP/PKMWR/VII/20200tentang SK
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Waruroyom tahun 2020

6. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan 25 Juli 2020

No.290/Menkes/per/iii/2008
Tentang Persetujuan Tindakan
Dokter
2. Petunjuk Teknis Pelayanan
Puskesmas Pada Masa Pandemi
COVID-19 Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan
Kementrian Kesehatan 2020
7. Unit terkait Menjadi 25 Juli 2020
1. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
2. Ruang Tindakan dan Gawat
Darurat
3. Ruang Kesehatan Gigi dan mulut
4. PONED
 INFORMED CONSENT
800/
No. Dokumen
-DT/PKMWR/VII/2020
No. Revisi 01
DAFTAR
Tanggal
TILIK 25 Juli 2020
Terbit
Halaman 1/2

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan lembaran
Informed Consent
2. Apakah Petugas Setelah diindikasi tentang
tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
keluarga dijelaskan mengenai
3. Apakah Petugas Setelah pasien dan keluarga
memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian mengisi blangko informed
consent dan menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia sesuai dengan format surat
pernyataan
4. Apakah Petugas menyimpan blanko infomed
consent rekam medis

∑ Jumlah jawaban Ya
COMLIANCE RATE = X 100%
∑Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas

1) Sangat patuh apabila nilai CR 91% - 100%
2) Patuh apabila nilai CR ≥ 80% - 90%
3) Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
4) Tidak patuh apabila nilai CR < 0 - 20%

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................... .................................................................
..................................................... .................................................................

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

…………………………………………… ……………………………………