INFORMED CONSENT

No. Dok. : SOP.C/37.A8/PKM-WT/II/2023

S No. Revisi : 02
O
P Tgl. Terbit : 01 februari 2023
Halaman :1/2

UPT BUDI ANANTO

PUSKESM NIP.19780723 200212 1 003
AS WAY
TUBA

1. Penger Informed Consentadalah persetujuan dan penolakan yang diberikan

tian oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko
yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan terhadap
petugas untuk semua tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent
pasien yang akan diberitindakan.
3. Kebijak SK Kepala Puskesmas Nomor:445/032.A10/PKM-WT/I/2023 tentang
an Pelayanan Klinis pada UPT. Puskesmas Way Tuba.

4. Refere 1) PermenkesRINomor43Tahun2019tentangPusatKesehatanMasy
nsi arakat.
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
klinik,Laboratorium Kesehatan,UnitTransfusi Darah,tempat
parktikMandiriDokter,dantempatpraktikMandiri DokterGigi.
5. Alat 1) Alat :
dan a. Pena
Bahan b. Buku rekam medis
c. Formulir Informed consent

2) Bahan :
 a. -
6. Langka 1) Pasienyangdiberikan t indakanmediswajibmengisisurat
h- persetujuan Tindakan Medis.
langka 2) PetugasMengambilblangkoPersetujuanTindakanMedis.
h
3) Petugas menjelaskantentangisiInformedConsent.

4) Apabila pasien atau keluarga pasien

setujudengant indakanyangakandilakukan,makapetugas mengisi
data pasiendalam informed consent.
5) Apabila pasien atau keluarga pasien tidak menyetujui tindakan
medis,maka pasien atau keluarga menandatangani surat
penolakan tindakan.
6) Apabilapasienmasihdibawahumurmakayangmembuatpersetujuani
nformedconsentadalahkeluargaatauwali pasien.
7) Apabila Pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani persetujuan informed consent.
8) Pasien atau keluarga pasienmenandatanganiinformedconsent.
9) Saksimenandatanganiinformedconsent.
10)Petugasmenandatanganiinformedconsent.
11)Informedconsentdimasukkankedalamrekammedis.
12)Petugasmelakukan tindakan.
7. Diagra
m Alir Petugas Menjelaskan dan
memberikan edukasi.
(Kalau
diperlu
kan)

Pasien / keluarga pasien mengisi lembar

persetujuan / penolakan (Inforned Consent)

Setuju

8. Unit 1) Semua unit pelayanan

terkait
9. Dokum 1) Formulir Informed Consent
en 2) Rekam Medis
terkait
1 Rekam Tanggal
No. Yang Diubah Isi Perubahan
0. an Mulai Diberlakukan
Histori 1. Kebijakan SK Kepala 01 februari
s Puskesmas 2023
peruba Nomor:800/ /PKM-
WT/I/2017 tentang
ha
Pelayanan Klinis
n pada UPT.
Puskesmas Way
Tuba.

Menjadi :

SK Kepala
Puskesmas
Nomor:445/032.A10/
PKM-WT/I/2023
tentang Pelayanan
Klinis pada UPT.
Puskesmas Way
Tuba.