PENGISIAN FORMULIR INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

M.029.VIII.2019 00 1/1

RSUD KABUPATEN
BUTON TENGAH

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur,

STANDAR PROSEDUR 01 AGUSTUS 2019

OPERASIONAL

Dr. KARYADI
NIP. 19670621 201001 1 002
PENGERTIAN Pengisian formulir informed consent adalah proses pengisian formulir
Persetujuan Tindakan Medis/Kedokteran.
TUJUAN 1. Sebagai acuan langkah – langkah pengisian Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
2. Tersedianya bukti tertulis persetujuan pasien/keluarga terdekat
pasien tentang tindakan kedokteran/tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur No. 237 tahun 2015 tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Kabupaten Buton Tengah.
2. Keputusan Direktur No.45 a Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Kabupaten Buton Tengah.
PROSEDUR 1. Jika pasien/ keluarga pasien setuju setelah mendapat informasi
yang jelas, benar dan lengkap dan resiko yang dapat timbul, maka
harus diisi formulir Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medis)
dan jika menolak maka harus mengisi formulir Penolakan Tindakan
Kedokteran.
2. Formulir sudah harus diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum
tindakan medis dilakukan.
3. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas sebagai bukti
bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
4. Pasien atau pihak yang mewakili pasien membubuhkan tanda
tangan dan nama jelas sebagai bukti telah memberikan persetujuan
atau ,emolak tindakan medis.
5. Pasien atau keluarganya yang buta hruf dapat membubuhkan cap
jempol ibijari kanan sebagai pengganti tanda tangan.
6. Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi : perawat
bertindak sebagai saksi dari pihak RSUD Kabupaten Buton Tengah
7. Materai jika diperlukan.
8. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Instalasi rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat darurat