PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No Dokumen : 440/ / /1/SOP/2016

No Revisi :00

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT Puskesmas Dr. Titin Agustin
Rawat Inap NIP. 197608172007012008
Gedong Air
A. Pengertian : Pengisian form persetujuan / penolakan tindakan medis.
B. Tujuan : Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan paramedis dalam
melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan medis, yaitu
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
C. Kebijakan : Permenkes No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
D. Referensi : Potter P.A.,Perry A.G.(2006). Buku Ajar Fundamental Keperwatan:
Konsep, Proses, Praktik. Jakarta: EGC
E. Alat dan Bahan 1. Ballpoint
2. Form Persetujuan Tindakan Medik
3. Form Penolakan Tindakan Medik
F. Prosedur 1. Dokter/Bidan/perawat menjelaskan Tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan - kemungkinan yang akan timbul dari
tindakan tersebut.
2. Pasien memberi persetujuan baik secara lisan maupun tertulis,
untuk pasien anak-anak atau pasien yang mengalami gangguan
mental persetujuan diberikan oleh orang tua yang bersangkutan
atau pengantar.
3. Persetujuan tindakan medis dapat menggunakan form kartu status
seperti di KIA dan KB, untuk unit lain menggunakan form
persetujuan atau penolakan tindakan medis
4. Pasien / orang tua pasien / pengantar mengisi dan menandatangani
atau membubuhi cap jempol jari tangan ( bagi yang buta warna )
 form persetujuan atau penolakan tindakan medis
5. Perawat mengisi nomor rekaman medis pada form yang telah diisi
dan ditanda tangani atau cap jempol pasien / orang tua /
keluarganya, kemudian menyerahkan ke dokter untuk diisi
tindakan yang akan dilakukan dan di tanda tangani
6. Untuk pasien KIA dan KB setelah mendapat penjelasan tindakan
yang akan dilakukan cukup membubuhi tanda tangan atau cap
jempol pada kartu status.
7. Untuk pasien yang akan suntik parenteral cukup menandatangan
di buku status
8. Petugas yang melakukan tindakan menandatangani formulir pada
tempat yang sudah disediakan
9. Bidan / perawat mengarsipkan kartu status atau form persetujuan
atau penolakan tindakan medis dalam map/outner
G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan.
H. Unit Terkait :

I. Dokumen 1. Form Persetujuan Tindakan Medis

Terkait
2. Form Penolakan Tindakan Medik
3. Buku /Kartu Status

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.