INFORMED CONSENT

No. : 800/................/SOP/BLUD-
Dokumen UPT/PKM-BP/........./2019
No.Revisi : 2
SOP Tanggal : ......... Januari 2019
Terbit BLUD UPT
Dinas Kesehatan Halaman :3
Mesuji Puskesmas Rawat
Inap Bukoposo
Ditetapkan Kepala
BLUD UPT
Puskesmas Rawat HENDRI. AZ. SKM
Inap Bukoposo NIP.197008211991031008
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan 1) Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2) Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas nomor : 800/......./SK/BLUD-UPT/PKM–
BP/....../2019 tentang Pelayanan Klinis di BLUD UPT Puskesms Rawat
Inap Bukoposo.
4. Referensi Permenkes Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 dan Undang-undang
Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
KKI Tahun 2008.
5. Prosedur 1) Alat :
a. AlatTulis
b. Rekam Medis
c. Lembar Informed consent
2) Bahan :
6. Langkah- 1) Perawat/Bidan menyiapkan lembar inform consent,
langkah 2) Dokter menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3) Dokter memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4) Dokter menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
7. BaganAlir

8. Hal-hal
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait

10.Dokumen
Terkait
ptuolygPcf,h.j
asiendbrkm
5) Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6) Dokter memberikan form inform consent kepada pasien atau
keluarga,
7) Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
8) Pasien menandatangani form inform consent beserta saksi,
9) Dokter kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10) Dokter menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11) Perawat/Bidan mendokumentasikan kegiatan.

yang 1) Pastikan informed consen telah ditandatangani sebelum tindakan

medis dilakukan.

1) Balai Pengobatan
2) UGD
3) RawatInap/VK

1) Rekam medis
2) Buku register
4) MTBS
5) KIA
 3) Form. Informed Consent
11.Rekam Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan 1. Nama Puskesmas Puskesmas Rawat Inap ..... Januari 2017
Bukoposo
2. Nomor dokumen 800/................/SOP/PKM- ..... Januari 2017
BP/........./2017
3. Nomor Revisi 1
4. Tanggal Terbit ........ Januari 2017 ..... Januari 2017
5. Nama Puskesmas BLUD UPT Puskesmas ..... Januari 2019
Rawat Inap Bukoposo
6. Nomor dokumen 800/............/SOP/BLUD- ..... Januari 2019
UPT/PKM-BP/........./2019
7. Nomor Revisi 2 ..... Januari 2019
8. Tanggal Terbit ........ Januari 2019 ..... Januari 2019
9. Kebijakan 800/......./SK/BLUD- ..... Januari 2019
UPT/PKM–BP/....../
2019 tentang Layanan
Klinis di BLUD UPT
Puskesms Rawat Inap
Bukoposo