INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
800/................/SOP/BLUD-UPT/P
KM-BP/........./2019
SOP No.Revisi :2
Tanggal Terbit : ......... Januari 2019
Dinas Kesehatan Halaman :3 BLUD UPT
Mesuji Puskesmas Rawat Inap
Bukoposo
Ditetapkan Kepala
BLUD UPT Puskesmas HENDRI. AZ. SKM
Rawat Inap Bukoposo NIP.197008211991031008
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kePetugas an yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kePetugas an yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan 1) Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan Petugas
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2) Memberi perlindungan hukum kepada Petugas terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas nomor : 800/......./SK/BLUD-UPT/PKM–
BP/....../2019 tentang Pelayanan Klinis di BLUD UPT Puskesms Rawat
Inap Bukoposo.
4. Referensi Permenkes Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 dan Undang-undang
Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan KePetugas
an KKI Tahun 2008.
5. Prosedur 1) Alat :
a. AlatTulis
b. Rekam Medis
c. Lembar Informed consent
2) Bahan :
6. Langkah- Petugas
langkah a. Petugas
b. Perawat
c. Bidan
Langkah-langkah
1) Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2) Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
7. BaganAlir

8. Hal-hal
perlu
diperhatikan
briPnkpoldycf,h.j
3) Petugas

4) Petugas

etugasm
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga, Pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
5) Petugas memberikan form inform consent kepada pasien atau
keluarga, Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent, Pasien menandatangani form inform consent beserta saksi,
6) Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
7) Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
8) Petugas mendokumentasikan kegiatan.

yang 1) Pastikan informed consen telah ditandatangani sebelum tindakan

medis dilakukan.
9. Unit Terkait 1) Balai Pengobatan 4) MTBS
2) UGD 5) KIA
3) RawatInap/VK

10.Dokumen 1) Rekam medis

Terkait 2) Buku register
3) Form. Informed Consent
11.Rekam Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan 1. Nama Puskesmas Puskesmas Rawat Inap ..... Januari 2017
Bukoposo
2. Nomor dokumen 800/................/SOP/PKM- ..... Januari 2017
BP/........./2017
3. Nomor Revisi 1
4. Tanggal Terbit ........ Januari 2017 ..... Januari 2017
5. Nama Puskesmas BLUD UPT Puskesmas ..... Januari 2019
Rawat Inap Bukoposo
6. Nomor dokumen 800/............/SOP/BLUD- ..... Januari 2019
UPT/PKM-BP/........./2019
7. Nomor Revisi 2 ..... Januari 2019
8. Tanggal Terbit ........ Januari 2019 ..... Januari 2019
9. Kebijakan 800/......./SK/BLUD- ..... Januari 2019
UPT/PKM–BP/....../
2019 tentang Layanan
Klinis di BLUD UPT
Puskesms Rawat Inap
Bukoposo