INFORM CONSENT

No. Dokumen : 071/SOP/UKP-VII/LPS/2018

No. Revisi :00
SOP Tanggal Terbit :16 Januari 2018
Halaman :1 / 2
Puskesmas dr. Enny Satriana
Lampisang 19751022 2005 04 2 001
Inform consent adalah blangko yang berisi persetujuan pasien atas tindakan medis yang
1.Pengertian akan dilakukan oleh petugas kesehatan

1. Memberi kenyamanan kerja pada petugas kesehatan dalam melaksanakan tugasnya berkaitan
dengan tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien di puskesmas Lampisang.
2. Melindungi hak-hak pasien
2.Tujuan
3. Memberikan perlindungan hukum kepada petugas kesehatan apabila terjadi sesuatu hal
kepada pasien

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 001/SK/UKP-VII/LPS/2018 Tentang inform consent.

3. Kebijakan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Puskesmas
4. Referensi Pedoman penyusunan dokumen akreditasi oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan

A. Persiapan Bahan dan Alat ;

ATK Dan Komputer
B. Petugas yang melaksanakan:
1.Dokter
5. Prosedur/
2.Bidan
langkah-
3 .Perawat
langkah
4 .Dokter gigi
5 .Perawat gigi
6 .Petugas Laboratorium
C. Langkah-langkah
1. Menyiapkan blangko inform consent
2. memberikan penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
3. Memberikan penjelasan resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila tindakan
medis di lakukan atau tidak dilakukan
4. memberikan blangko inform consent kepada wakil keluarga pasien untuk diisi dan di
tandatangani
5. Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang telah diisi

6. Bagan Alir -

7.Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1.UGD
2.KB
3.Poli GIgi
4.Imunisasi

9. Dokumen Form consent

terkait
10. Rekaman
Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan