INFORM CONSENT

No. : SOP/UKP/VII/024/2015
Dokumen
SOP No. Revisi : 0
Tgl. Terbit : 10 Desember 2015
Halaman : 1 /2
UPTD PUSKESMAS dr. T. Prayitno N
DAMPIT NIP.195912181989031006

1. Pengertian Inform Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan  Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
 Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dampit No. 440/1051.
043/SK/35.07.103.119/2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
4. Referensi PERMENKES No 290/MenKes/Per/III/2008
UU No.29 Tahun 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI tahun 2008
5. Langkah-  Petugas menyiapkan lembar inform consent,
langkahprosedur  Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
 Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
 Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
 Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan
 Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
 Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
 Pelangganmenandatangani form inform consent besertasaksi,
 Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditanda tangani pasien dan saksi,
 Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditanda tangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
 Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Semua unit pelayanan
8. Dokumenterkait - Form inform consent
- Rekammedis
 INFORM CONSENT
No. : SOP/UKP/VII/024
Dokumen /2015
SOP No. Revisi :0 dr. T. Prayitno N
UPTD PUSKESMAS
DAMPIT Tgl. Terbit : 10 Desember 2015
Halaman : 2 /2
9. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan