INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi : 01
Tanggal 03 Januari
SOP :
Terbit 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS BURHANUDDIN, SKM

KUTA COT GLIE NIP. 19700605 199201 1 001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
resiko.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kuta Cot Glie Nomor : /2018 Tentang
Informed Consent.
4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
5. Prosedur/langkah- a. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
langkah b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan.
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga.
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan.
f. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada
pasien atau keluarga.
g. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent.
h. Pelanggan menanda tangani form informed consent beserta saksi.
i. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi.
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien, Petugas kesehatan
mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir
 Menyiapkan Petugas menjelaskan
lembar kepada pasien dan
informed keluarga
consent

Menjelaskan kembali Memastikan tingkat

informasi yang belum pemahaman pasien
dimengerti dan keluarga

Memberi kesempatan Memberikan Pasien membaca

untuk menerima atau form informed isi informed
menolak tindakan consent consent

Petugas
Dokumentas
menyimpan Pasien & petugas
i kegiatan
form informed menandatangani inform
consent consent beserta saksi
7. Hal-hal yang perlu
di perhatikan

8. Unit Terkait Unit UKP

9. Dokumen Terkait Notulensi dan Dokumentasi

10. Rekam Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
1. dr. Masyiththah Burhanuddin, SKM 03 januari
2018