INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. Zulkifly Sanusi
JATIBENING NIP.197403122009022003

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan kepada pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu

kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medic ada melekat
suatu resiko

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Jatibening No.

Tentang informed consent

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Kesehatan
Primer

5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan:

Langkah- a. ATK
langkah b. Form inform consent persetujuan / penolakan

2. Petugas pelaksana:

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah:
 a. Petugas menyiapkan lembar informed consent
b. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap nformasi yang diberikan
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
f. Petugas kesehatan memberikan form informed consent
kepada pasien atau keluarga
g. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien dan atau
keluarga pasien untuk membaca isi dari informed consent
h. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani form
informed consent beserta saksi
i. Petugas menandatangani form informed concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi
j. Petugas mencatat tindakan yang dikerjakan dalam rekam
medik dan menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga
k. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang 1. Identitas pasien.

perlu 2. Tindakan yang akan dilakukan harus ditulis pada lembar informed
diperhatikan consent.

3. Tandatangan dokter, pasien dan petugas yang melakukan tindakan

harus lengkap .

8. Unit Terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen 1. Form informed consent

Terkait 2. Rekam medik
10. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan