INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /SOP/VIII/2022

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 19 Agustus 2022
Halaman : 1/3

KLINIK PRATAMA Dr. IFAD FADLI

MULTAZAM

1.Pengertian Suatu persetujuan atau penolakan keluarga pasien atas upaya tindakan medis,
yang dilakukan terhadap dirinya setelah pasien atau keluarga mendapatkan
informasi mengenai tindakan medis yang akan dilakukan.
2.Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam memberikan informasi, rencana layanan, persetujuan
dan penolakan tentang rencana layanan yang akan dilakukan
2. sebagai perlindungan hukum untuk petugas medis terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat negative.
3.Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Multazam Nomor: SK/ /VIII/2022 tentang Layanan
Klinis
4.Referensi Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan informed consent
2. Dokter / perawat menginformasikan mengenai diagnosis, Tindakan
Kedokteran, Indikasi Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi,
Prognosis, Alternatif & Risiko
3. Dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien atas apa yg sudah
disampaikan
4. Dokter / perawat memberi kesempatan pasien atau keluarga pasien untuk
menyetujui atau menolak tindakan
5. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga menandatangi form
persetujuan atau penolakan beserta saksi
6. Dokter / perawat menandatangani form informed consent
7. Perawat menyimpan form informed consent yang sudah ditandatangi kedalam
arsip yang terintergrasi dengan rekam medis Elektronik
8. Perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis pasien.
6. Diagram Alir
Petugas
menyiapkan
informed consent

Dokter / perawat menginformasikan

mengenai diagnosis, Tindakan
Kedokteran, Indikasi Tindakan, Tata
Cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi,
Prognosis, Alternatif & Risiko

Dokter / perawat memastikan tingkat

pemahaman pasien atas apa yg
sudah disampaikan

Dokter / perawat memberi

kesempatan pasien atau
keluarga untuk menerima
atau menolak tindakan

Dokter / perawat
mempersilahkan pasien atau
keluarga menandatangi form
persetujuan atau penolakan
beserta saksi

Dokter / perawat
menandatangani form
informed consent.

Perawat menyimpan form informed

consent yang sudah ditandatangi
kedalam arsip yang terintergrasi
dengan rekam medis Elektronik
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA
5. Instalasi Farmasi

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan TanggalTerbit