RM 02.05.04.

0114

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , umur tahun, laki-laki /

perempuan*, alamat , dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya*
bernama , umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

, tanggal pukul
Yang menyatakan * Saksi :

( ) ( ) ( )
 RM

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , umur tahun, laki-laki /

perempuan*, alamat , dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya*
bernama , umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.

, tanggal pukul
Yang menyatakan * Saksi :

( ) ( ) ( )
 RM

STIKE

PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI

Saya, , yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani
tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang
akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi
bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter
dapat dijalankan pada diri saya.

Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji
bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi
seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan,
stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian.

Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan
kondisi fisik, jenis tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.

Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan
teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum.

 Pembiusan Umum Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada seluruh nafas (Endotracheal Tube)
Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain
Risiko Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera
pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia
Keuntungan Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal
 Spinal atau Epidural Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Analgesi/Anestesi
 dengan sedasi Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural
 tanpa sedasi Risiko Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang
menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal”
Keuntungan Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena,
menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
 Nerve Block Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi
 dengan sedasi
 tanpa sedasi Teknik Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan torniquet
Risiko Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada
pembuluh darah
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena
blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
 Monitoring Anesthesia Akibat Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total amnesia
Care (MAC)
Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat ditoleransi oleh pasien
Risiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan
bedah
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr.
ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan
untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan.

Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang
diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya.

Tanggal : Waktu : Tanda tangan wakil / wakil

Tanda tangan pasien

Hubungan dengan pasien :

Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan
Tanda tangan saksi pertama persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit dapat mengambil
kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan,
saudara atau wali dari pasien * …................................................

Tanda tangan saksi kedua Tanda tangan dokter

 RM 02.14.01.0114 (1-

STIKE

LAPORAN OPERASI

ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN

Tanggal : Waktu : Alergi :
Dokter Bedah :
S: …......................................................................................... A: .............................................................................................
….......................................................................................... …..........................................................................................
….......................................................................................... …..........................................................................................
….......................................................................................... …..........................................................................................
O: …........................................................................................ P: ….........................................................................................
.............................................................................................. …..........................................................................................
….......................................................................................... …..........................................................................................
….......................................................................................... …..........................................................................................

LAPORAN POST PEMBEDAHAN

Tanggal : Waktu mulai bedah: Waktu selesai bedah : Tipe Anestesi
Dokter Bedah : Asisten :  GA  Epidural  Spinal
 Perifer  Lokal
Perawat Instrumen : Dokter Anestesi :  PA yang dikirim :
 Yes  No

Tipe Operasi :  Bahan dasar

Diagnosa pra operasi :  Kultur :  Yes  No

Perdarahan : ml
Transfusi :
 WB ml
 PRC ml
Prosedur :  FFP ml
 Cryo ml

 TIDAK BIASA

Diagnosa pasca operasi :

RM 02.14.01.0114 (2-2 )

LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)

 PESANAN OPERASI
DIIT :
 NPO : hours  Oral Feeding :  Parenteral Feeding
IVFD : OBAT-OBATAN :
1. 1. 6.
2. 2. 7.
3. 3. 8.
4. 4. 9.
5. 5. 10.

RENCANA POST OPERASI

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Dokter Bedah : Tanda Tangan :