KLINIK FATHIN MEDIKA

NOMOR : 440/5138/KLINIK/DPMPTSP/XII/2018
Jl. Dr. Moch Hatta No.299, Handphone. 0822-1617-8596
KOTA TASIKMALAYA

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis Pemeriksaan klinis

3. Tindakan Kedokteran Pencabutan gigi

4. Indikasi Tindakan Gangren pulpa, Impaksi, Gigi goyang, Karies parah

5. Tata Cara Anestesi lokal

6. Tujuan Mengembalikan fungsi rongga mulut seperti semula

7. Risiko Fraktur, dislokasi mandibula, cedera saraf

8. Komplikasi Perdarahan, pembengkakan , rasa sakit, dry socket

9. Prognosis Ad bonam

10. Alternatif & Risiko Pemberian obat

Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dokter telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Tanda Tangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
*PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama Umur Tahun,

Laki- laki/perempuan*, alamat
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN* untuk dilakukannya tindakan __

Terhadap saya/suami /istri/ anak/ ayah /ibu/ saudara saya* bernama

umur Tahun, Laki-laki/Perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin ditimbulkan dan saya tidak menuntut bila
terjadi resiko atau komplikasi tersebut.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tasikmalaya, tanggal pukul

Yang Menyatakan Dokter Saksi

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu