com
NRM :
Nama :
YAYASAN BAITUL MUSTASFA Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT NU BAITUSSYIFA LIMPUNG Tanggal Lahir :
Jl. Raya Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Hp : 085225951001 Email:rsnubaitussyifa@yahoo.com
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas i adalah wali atau keluarga
terdekat
( _) ( ) ( ) ( )
NRM :
Nama :
YAYASAN BAITUL MUSTASFA Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT NU BAITUSSYIFA LIMPUNG Tanggal Lahir :
Jl. Raya Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Hp : 085225951001 Email:rsnubaitussyifa@yahoo.com
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
, tanggal pukul
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
( _) ( ) ( ) ( )