Anda di halaman 1dari 1

Limpung ,……………………

Kepada Yth
Unit Kerja Radiologi
di

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Dengan ini kami kirimkan pasien :
Nama :………………………………………L/P
Tanggal Lahir :………………………………………
No. RM :………………………………………
Alamat :………………………………………

Untuk dilakukan rontgen ,


Panoramik
Cephalometri
Segmental regio gigi :

Klinis / diagnosa :

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih


Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dokter gigi yang merawat ,

(…………………………………….)
Catatan
Blanko habis
Kirim file ke email
Mohon dibaca
Diserahkan langsung ke pasien

Anda mungkin juga menyukai