Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan tandatangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian tandatangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas i adalah wali atau keluarga terdekat
( _) ( ) ( ) ( )
0076/rev01/BHO/2012
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan tandatangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian tandatangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
, tanggal pukul
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
( _) ( ) ( ) ( )
0077/rev01/BHO/2012