Nama : ……………………………………….

KLINIK
KLINIK No. RM : ……………………………………….
ARISHA
PRATAMA ARISHA Tanggal Lahir : ……………………………………….

Laki – laki

Perempuan
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN UMUM

Tgl : Jam : Ruangan/Poliklinik :

Sumber Data: Pasien Keluarga Lainnya ………………………………………………
Rujukan : Tidak Ya Dokter ………………………..
RS ………………………..
Diagnosa Rujukan ………………………………………………………………………………………..
1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ……….
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : …………… Kapan : …………………………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal, Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol Lainnya ……………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………..
Reaksi :……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih

b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :

Nama :................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................

c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan …................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..….
Bahasa Isyarat :  Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri

 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam: …………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,
1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………...................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi
Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………………………

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Laboraturium :

DIAGNOSA KLINIS:

THERAPI / TINDAKAN

KONTROL YANG AKAN DATANG

 kembali Kontrol Hari/ Tanggal :................................................................. Jam :......................WIB
Poliklinik :....................................................

Perawat/ Bidan Dokter

( ) ( )