PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1/2

klinik Sehati
Ditetapkan
STANDAR Pimpinan Klinik sehati
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
(SPO) 7 Juni 2023
dr. Ekha Indera Purnamasari
PENGERTIAN Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat informasi secara
jelas dan lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien.

TUJUAN Sebagai dasar legalitas hukum bagi dokter untuk melakukan

tindakan kedokteran terhadap pasien.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Pimpinan Klinik Sehati Nomor :......../ SOP-KS/ VI/
2023 Tentang Persetujuan Tindakan Medis di Klinik Sehati

PROSEDUR
1. Dokter melakukan 6 langkah cuci tangan
2. Dokter mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga
3. Dokter memperkenalkan diri
4. Dokter memastikan identitas pasien.
5. Dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi sebagai saksi
6. Dokter menyiapkan formulir pemberian informasi tindakan
kedokteran
7. Dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali tentang
penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi lain terkait
tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
8. Dokter memberikan kesempatanan pasien/wali/keluarga untuk
bertanya
9. Dokter meminta persetujuan medis kepada pasien
10. Dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika pasien
berhalangan untuk memberikan persetujuannya
11.Dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang diambil.
12.Dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda tangan/ cap
 ibu jari tangan kiri pada formulir yang telah disediakan
13.Dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan
tanda tangan/ cap jempol pada formulir yang telah disepakati
14.Dokter mengucapkan salam dan “terima kasih”
15.Dokter melakukan 6 langkah cucitangan

UNIT TERKAIT 1. Rekam Medik

2. Semua unit pelayanan
 PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN

Klinik Sehati No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1 :

Ditetapkan
STANDAR Pimpinan Klinik Sehati
PROSEDUR TanggalTerbit :
OPERASIONAL
(SPO) 7 Juni 2023
dr. Ekha Indera Purnamasari
PENGERTIAN Tata cara pengisian rekam medis pada persetujuan tindakan kedokteran.

TUJUAN Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan

dengan baik dan benar
KEBIJAKAN Surat Keputusan Pimpinan Klinik Sehati Nomor :......../ SOP-KS/ VI/ 2023
tentang Pemberlakuan Persetujuan Tindakan Medis di Klinik Sehati

PROSEDUR 1. Pemberian informasi bisa diisi oleh dokter dan/ atau perawat
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan
tindakan medis
- Pemberi informasi, diisi nama yang memberikan informasi
- Penerima informasi/pemberi persetujuan, diisi nama yang
memberikan persetujuan (pihak pasien/ keluarga pasien)
2. Jenis informasi, isi informasi dan tanda persetujuan V. Dijelaskan
oleh dokter yang merawat/dokter yang memberikan informasi, bisa
diisi oleh perawat, dan diberi tanda tangan oleh pasien.
- Diagnosa (WD/ Working Diagnosa & DD/Differencia
Diagnosis), diisi diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding)
- Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
- Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan medis yang dilakukan
- Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu
pada WD
- Tata cara, diisi proses/cara tindakan medis.
 KLINIK PRATAMA SEHATI No. RM :
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Nama :
Memberi Yang Terbaik Melayani Dengan Hati Umur :
Alamat: Jl. Soka Petanahan KM. 13 Grogolpenatus RT 04 RW 02 Petanahan Kebumen Jenis Kelamin : L/ P
Kd. Ps 54382 .081332924332 email: kliniksehati.kebumen@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan *)

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (V)
1 Diagnosa (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Pronognosis

10 Alternatif & Resiko

Ttd.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal di atas secara benar
, jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdikusi.

dr.……………
Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi dari dokter
sebagaimana tersebut di atas kemudian menandatangani atau paraf ( tanda V)
sebagai bukti memahami .
(pasien/ wali)

KLINIK PRATAMA SEHATI No. RM :

 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Nama :
Memberi Yang Terbaik Melayani Dengan Hati Umur :
Alamat: Jl. Soka Petanahan KM. 13 Grogolpenatus RT 04 RW 02 Petanahan Kebumen Jenis Kelamin : L/ P
Kd. Ps 54382 (0287) 6655797 HP.08121578042 email: kliniksehati.kebumen@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Umur : ………………………Tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………….
Bahwa saya sudah mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan tentang tindakan medis yang akan
dilakukan tersebut, kemungkinan- kemungkinan yang dapat timbul dan / atau resiko apabila dilakukan
tindakan medis berupa…………………………………………………………………
Demikian pernyataan PERSETUJUAAN ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan terhadap diri saya sendiri *) / istri *) / suami *) / anak *) / ayah *) / ibu saya *)

Petanahan,…………………….20….

Tenaga Kesehatan Saksi Yang membuat penyataan

(……………………………….) (………………………………) (……………………………….)

Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas

*) Lingkari yang sesuai / atau coret yang lain