PEMBERIAN LEMBAR INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS)

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 00
SPO-DEN/05.02/25/IV/2022 Hal : 1/2

Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
13 April 2022
OPERASIONAL

Surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan (Pembedahan, medis

PENGERTIAN tertentu, radiologi keperawatan) dan tindakan madis lain yang akan
dilakukan pada pasien agar mendapat penjelasan medis yang cukup tentang
masalah, tindakan dan segala akibat yang mungkin terjadi.

1. Agar pasien / keluarga mendapat informasi yang jelas dan memahami

akan tindakan medis yang akan dilakukan .
2. Mempersiapkan pasien agar mengerti keadaan yang mungkin terjadi
TUJUAN sehingga dapat dilaksanakan tindakan medis tertentu /operasi dengan
optimal.
3. Agar ada kesepakatan untuk saling bertanggung jawab dan tanggung
gugat apabila terjadi sesuatu terkait tindakan medis, tindakan
keperawatan yang dilakukan terhadap pasien.

Kebijakan Direktur Nomor : SK-DEN/01/64/III/2022 Tentang Manajemen

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Denisa
Gresik.
KEBIJAKAN
Dibuat sebagai pedoman bagi petugas rekam medis dalam melaksanakan
tindakan yang mengacu pada standar yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia serta perkembangan keilmuan terkini.

PROSEDUR
1. Siapkan lembar informed consent persetujuan tindakan medis
2. Siapkan lembar informed consent penolakan tindakan medis
3. Dudukkan pasien / keluarga di kamar dokter
4. Beri penjelasan tentang manfaat, tujuan dan efek samping tindakan
medis yang akan dilakukan.
5. Pasien dan keluarga diberi kesempatan untuk bertanya tentang

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSU DENISA Gresik
 PEMBERIAN LEMBAR INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS)

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 00
SPO-DEN/05.02/25/IV/2022 Hal : 2/2
tindakan medis yang akan dilakukan.
6. Bila pasien / keluarga setuju, dipersilahkan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang di lembar persetujuan tindakan medis.
7. Bila pasien / keluarga tidak setuju, dipersilahkan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada lembar penolakan tindakan medis.
8. Saksi dari pihak petugas paramedis harus membubuhkan tanda tangan
dan nama terang.
9. Petugas paramedis yang memberi penjelasan,juga harus
membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
10. Lembar informed consent persetujuan / penolakan tindakan medis
dijadikan satu dengan dokumen rekam medis.

1. Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kamar Operasi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSU DENISA Gresik