PEMBERIAN INFORMED CONSENT

(PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

DENKESYAH 04.04.03 96/SPO/VII/2021 0 1/2
RUMKITBAN 04.08.04
KARTIKA HUSADA
KUDUS
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada
27 Juli 2021 Kudus
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Edlyn Nathania
Lettu CKM (K) NRP 11170033411286

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat

PENGERTIAN
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan.
2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan
TUJUAN 3. Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi
harus dengan persetujuan tertulis dan ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan

Keputusan kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada No.

96/SPO/VII/2021 Tentang Panduan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent).
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Dokter menjelaskan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan, meliputi : diagnosis dan tata cara tindakan
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,
alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
2. Dokter memberikan penjelasan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti pasien, kemudian
didokumentasikan dalam berkas rekam medis.
3. Dokter memastikan informasi yang diberikan dipahami oleh
pasien dan atau keluarga pasien.
4. Dokter dalam memberikan penjelasan kepada keluarga
dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain
sebagai saksi.
5. Saksi meliputi : saksi (1) mewakili keluarga pasien, saksi (2)
dari pihak rumah sakit.
6. Dokter sebagai pemberi informasi tindakan kedokteran
setelah sel esai memberikan penjelasan dengan jelas maka
dokter membubuhkan tanda tangan beserta nama pada
 PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

DENKESYAH 04.04.03 96/SPO/VII/2021 0 2/2
RUMKITBAN 04.08.04
KARTIKA HUSADA
KUDUS

formulir pemberian informasi tindakan kedokteran.

7. Pasien dan atau keluarga pasien setelah memahami

penjelasan dari dokter maka membubuhkan tanda tangan
beserta nama pada pada formulir pemberian informasi
tindakan kedokteran.
8. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap penyakit
yang dideritanya
1. IGD
2. IRJ
3. IRI
UNIT TERKAIT
4. IBS
5. IRB
6. Instalasi laboratorium