INFORMED CONSENT

( PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/013- 1 1/2
YBA/HPK/VII/2018

Ditetapkan, Cirebon

Tanggal Terbit
STANDAR 06 Juli 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga

PENGERTIAN
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
akan dilakukan terhadap pasien.
a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap
TUJUAN tindakan kedokteran yang akan dilakukan
b. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter yang
akan melakukan tindakan kedokteran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Budi Asta No.

KEBIJAKAN tentang Kebijakan Pelaksanaan Penerapan Hak dan

Kewajiban Pasien/Keluarga

1. Mengucapkan salam
2. Memastikan identitas pasien
3. Menjelaskan kondisi pasien dan penyakitnya kepada
pasien/ keluarganya
4. Menjelaskan tentang tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan resiko yang akan terjadi
dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien
dan keluarganya
PROSEDUR
5. Memberikan informasi tentang kemungkinan yang
terjadi jika tidak dilakukan tindakan medis atau
penatalaksanaan
6. Pasien/ keluarganya memutuskan untuk tindakan
yang akan dilakukan
 INFORMED CONSENT
( PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/013- 2/2
YBA/HPK/VII/2018

7. Pasien/ keluarganya mengisi formulir persetujuan

tindakan kedokteran ( Informed Consent ) dengan
PROSEDUR
lengkap, termasuk tanggal, jam, tandatangan dan nama
terang untuk pasien yang telah berumur 18 tahun atau
sudah/ pernah menikah dan satu orang

8. Mendokumentasikan di rekam medis

1. IGD

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Rawat Inap