LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab Langsug Insiden :

…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……

Penyebab yang melatar belakangi/ akar masalah insioden :

…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

…………………………………………………
………………………………………………...
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal :

………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Manager / Kepala Bagian / kepala unit

Nama : …………………………. Tanggal Mulai Investigasi :
………………
Tanda tangan : …………………………..
Tanggal selesai Investigasi :
………………
Manajemen Investigasi Lengkap : ………………. YA/TIDAK Tanggal :
Resiko : ……….
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi seytelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor