EVALUASI INM RS DAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

DALAM ACARA:
Evaluasi Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit
Provinsi Jawa Barat

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
17 Oktober 2023
 GAMBARAN CAPAIAN
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) RS
SEMESTER I TAHUN 2023
 • Kepatuhan kebersihan tangan
1

• Kepatuhan penggunaan APD • Kepatuhan waktu visite Dokter

2 7
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
• Kepatuhan identifikasi pasien 8
3
INDIKATOR • Kepatuhan penggunaan formularium
• Waktu tanggap Operasi Seksio 9 nasional
NASIONAL MUTU
RUMAH SAKIT 4 sesarea emergensi • Kepatuhan terhadap alur klinis
1
(clinical pathway)
• Waktu tunggu rawat jalan 0
5 • Kepatuhan upaya pencegahan risiko
1
pasien jatuh
1
• Penundaan operasi elektif
6 1 • Kecepatan waktu tanggap komplain
2
1 • Kepuasan pasien
3

PMK 30 Tahun 2022 tentang INM Pelayanan Kesehatan

 PELAPORAN INM RS SEMESTER I TAHUN 2023
PROVINSI Data RS Januari % Jan Februari % Feb Maret % Mar April % Apr Mei % Mei Juni % Jun
ACEH 74 19 25,7% 25 33,8% 22 29,7% 24 32,4% 24 32,4% 26 35,1%
BALI 75 37 49,3% 53 70,7% 49 65,3% 52 69,3% 55 73,3% 52 69,3%
BANTEN 126 46 36,5% 81 64,3% 86 68,3% 86 68,3% 85 67,5% 81 64,3%
BENGKULU 25 10 40,0% 20 80,0% 17 68,0% 19 76,0% 19 76,0% 17 68,0%
D I YOGYAKARTA 81 44 54,3% 49 60,5% 52 64,2% 55 67,9% 53 65,4% 49 60,5%
DKI JAKARTA 196 109 55,6% 143 73,0% 163 83,2% 163 83,2% 160 81,6% 159 81,1%
GORONTALO 19 11 57,9% 12 63,2% 12 63,2% 9 47,4% 11 57,9% 10 52,6%
Jambi 40 16 40,0% 29 72,5% 31 77,5% 31 77,5% 29 72,5% 28 70,0%
JAWA BARAT 404 183 45,3% 258 63,9% 271 67,1% 259 64,1% 258 63,9% 252 62,4%
JAWA TENGAH 341 164 48,1% 237 69,5% 246 72,1% 245 71,8% 249 73,0% 244 71,6%
JAWA TIMUR 411 198 48,2% 281 68,4% 293 71,3% 286 69,6% 285 69,3% 271 65,9%
KALIMANTAN BARAT 55 14 25,5% 31 56,4% 28 50,9% 27 49,1% 25 45,5% 29 52,7%
KALIMANTAN SELATAN 52 23 44,2% 36 69,2% 41 78,8% 38 73,1% 41 78,8% 41 78,8%
KALIMANTAN TENGAH 31 5 16,1% 15 48,4% 18 58,1% 16 51,6% 16 51,6% 18 58,1%
KALIMANTAN TIMUR 58 21 36,2% 27 46,6% 28 48,3% 35 60,3% 34 58,6% 35 60,3%
KALIMANTAN UTARA 15 4 26,7% 5 33,3% 4 26,7% 4 26,7% 3 20,0% 3 20,0%
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 27 13 48,1% 20 74,1% 21 77,8% 21 77,8% 21 77,8% 19 70,4%
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
37
81
5
53
13,5%
65,4%
10
68
27,0%
84,0% DARI 404 RS DI JAWA BARAT
11
68
29,7%
84,0%
13
67
35,1%
82,7%
10
70
27,0%
86,4%
10
67
27,0%
82,7%
MALUKU 30 6 20,0% 14 46,7% 15 50,0% 16 53,3% 11 36,7% 15 50,0%
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
22
45
6
20
27,3%
44,4%
10
23
45,5%
51,1%
8
22
(SMT 1)
36,4%
48,9%
8
24
36,4%
53,3%
7
26
31,8%
57,8%
8
24
36,4%
53,3%
Nusa Tenggara Timur
PAPUA
57
49
22
8
38,6%
16,3%
24
9
42,1%
18,4%
PELAPORAN INM 60%
25
13
43,9%
26,5%
26
14
45,6%
28,6%
27
15
47,4%
30,6%
23
13
40,4%
26,5%
PAPUA BARAT 24 5 20,8% 6 25,0% 9 37,5% 9 37,5% 11 45,8% 11 45,8%
RIAU 77 57 74,0% 63 81,8% 68 88,3% 66 85,7% 66 85,7% 63 81,8%
SULAWESI BARAT 14 2 14,3% 10 71,4% 12 85,7% 13 92,9% 12 85,7% 14 100,0%
SULAWESI SELATAN 120 26 21,7% 53 44,2% 56 46,7% 62 51,7% 77 64,2% 78 65,0%
SULAWESI TENGAH 40 29 72,5% 35 87,5% 35 87,5% 34 85,0% 36 90,0% 38 95,0%
SULAWESI TENGGARA 40 10 25,0% 16 40,0% 22 55,0% 22 55,0% 21 52,5% 22 55,0%
SULAWESI UTARA 55 22 40,0% 35 63,6% 31 56,4% 30 54,5% 32 58,2% 36 65,5%
SUMATERA BARAT 82 24 29,3% 42 51,2% 40 48,8% 43 52,4% 41 50,0% 38 46,3%
SUMATERA SELATAN 85 45 52,9% 71 83,5% 71 83,5% 68 80,0% 68 80,0% 70 82,4%
SUMATERA UTARA 209 47 22,5% 55 26,3% 55 26,3% 62 29,7% 84 40,2% 97 46,4%
Grand Total 3097 1304 42,1% 1866 60,3% 1943 62,7% 1947 62,9% 1982 64,0% 1961 63,3%

*Update Data 11 Juli 2023

 PELAPORAN INM RS SEMESTER I TAHUN 2023

Gambaran Rata-Rata Kepatuhan INM Perprovinsi Periode Semester 1 Tahun 2023

450

404 411
400

350 341

300
DARI 404 RS DI JAWA BARAT (SMT 1)
RATA-RATA PELAPORAN INM 269

250 247 RS 231

247

209
196
200

150
150
120 126

100 82 81 85 81
74 75 77 78
64 66 66 67
57 55 58 55 52 59
49 45 50 50
50 37 40 40 4035 37 38
24 30 31 25 27 25 26 27 30 31
22 19 17 19 19 23 23
15 8 9 10 1411 11 12 13 15
4
0
RA RA
AU R A
TAT O A U H LU ARA G T H R T BI U R AR A G AH T AN R A
T LI A N U N G A N A H AT UR
A ARI R T AL APU LUK GA KU UN RA ACE IMU ARA AM M BA R T AT A IA TA UN AR N T E RT G A AR M
UT UTN BA
IB
A N P A N
TE E N G G G
LIT B A T B J T I T
I U I TE
N LA B A KA
EL R LA P U T
B A I JA
K A
TE
N B T I
AN UKU PU
A UA ES RO M
N EN B E AR A R A T AN AN ES SE RA YA IS SE LAM RA A A A
T A O A B T A A T E S N E G S A E K W W
AN MA
L PA PUL W G T I G G AN AN AW TA AT O E ER AT D W JA JA
LA AN ES NG K N G N G IM
W IY AW AT JA
IL M KE SU M W A E E L LI M S UL ULA AN U M D L M U M
KA LI LA B T T
KA KA S IM S SU SU
S
KA SU A N SA SA K AL
U U
AU N N
PUL
KE

Jumlah RS *data RS Online 09-07-2023 Rata-rata kepatuhan

*Update Data 11 Juli 2023

 R
INM
PELAPORAN INM RS SEMESTER I TAHUN 2023

Capaian
T re n C a p a ia n 12 IN M RS P e rb u la n Tahun 2023

93.00

Rata-Rata
83.00

Januari Februari Maret April Mei Juni

Kep 88.50061396 87.97212218 88.48295665 88.76680205 88.70925795 88.86080653
atuh 77668 64951 63466 65552 053 3946
an
Ke-
bers
ihan
Tan
gan

Capaian INM RS Semester I Tahun 2023 Kep

atuh
an
94.55151045
70101
94.41278439
86998
94.40758047
76739
94.55567063
69757
94.44698122
78032
94.83418891
17043

pen
ggu
naa
n
APD
Kep 97.64820294 97.28780606 97.51372141 97.78915201 97.52983248 97.85397738

110 atuh
an
Iden
34546 71722 37212 65459 73095 9517

tifika
si
Pasi
en
Wak 79.02647316 81.61664139 82.08845331 84.20590379 82.79864960 82.37833091

90
tu 53888 49962 43265 00875 90975 43686
tang
gap
sek-
sio
cae-
sare
a
eme

70 rgen
si
Wak 79.16665893 79.12148288 79.40040041 79.76734334 79.83443314 80.58475257
tu 27146 97337 60165 54168 69243 73196
tung
gu
raw
at

50
jala
n
Kep 81.30820294 82.46363289 82.51390828 82.82825635 82.33847016 82.80587841
atuh 34545 76036 55653 70315 82812 3189
an
wakt
u
vis-
ite

30 dok-
ter
Pela 97.56405448 97.74220445 97.44967847 97.62958083 97.42489925 97.77860615
po- 71796 45974 41144 83232 76882 88329
ran
hasil
kritis
lab-

10 ora-
Axis Title

to-
rium
Kep 93.41855242 92.96010462 93.17053459 93.20777253 92.97386528 93.31343423
atuh 56652 55508 11952 66875 49742 79959
an

Kepatu Kepatu Kepatu Waktu Waktu Pe- Kepatu Pela- Kepatu Kepatu Kepatu Ke- Kepua
pen
ggu
naa

han han han tang- tunggu nun- han poran han han han cepata san
n
For-
nas

Ke- peng- Identi- gap rawat daan waktu hasil peng- ter- upaya n Pasien Kep
atuh
an
85.00452212
38938
85.62187578
41908
86.06596038
41536
86.05855072
46377
86.09189252
33646
86.72884278
19989

bersi- gu- fikasi seksio jalan Op- visite kritis gu- hadap pence waktu
ter-
had
ap

han naan Pasien cae- erasi dokter labora- naan Clinical gahan tang-
Clin-
ical
path
way

Tan- APD sarea Elektif torium For- path- risiko gap Kep
atuh
96.18675314
46539
96.44154742
09651
96.50527953
58648
96.64853003
16122
96.95069610
38962
97.16476165
53169

gan emer- nas way pasien ter-

an
up-
aya

gensi jatuh hadap

pen
ce-
ga-

kom-
han
risik
o
pasi

plain en
jatu
h
Ke- 96.49052539 96.89675776 96.92544273 96.45192610 96.63466898 97.20245115

Tar 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.61 cep

atan
wakt
40456 39752 90791 53907 95471 45291

get u
tang
gap
ter-
had

Ca 88.556 94.534 97.603 82.202 79.679 7.7982 82.438 97.598 93.161 85.987 96.679 96.782 86.76 ap
kom
plai

pa- 68122 95830 82641 15092 81642 51039 46528 36664 24674 70725 82808 67038 n

- Capa
Kep NaN NaN NaN NaN NaN 86.75790085
uas 07852

ian 27074 66067 37111 40247 95552 23753 7356 10453 60018 52539 55833 28354 an
Pasi
en

Tren Capaian INM Penundaan Operasi Elektif Perbulan Tahun 2023

Rata-Rata
2.50

ian
Keterangan: Januari Februari Maret April Mei Juni
Pe- 9.002617449 8.581923764 7.876834573 7.802484039 6.926952595 7.025662857
1. Capaian dengan denumerator “0” dikeluarkan dari perhitungan, dinilai tidak ada kasus/ tidak ada nun 66443 14532 55468 46604 9368 14286
daa
layanan n
Op-
2. Range capaian yang dinilai tidak valid, dikeluarkan dari perhitungan (persentase= 0%-100%; eras
i
Indeks Kepuasan Pasien= 25-100) Elek
tif

*Update Data 11 Juli 2023

 Definisi 1. Menggunakan Handwash/ Handrub
Operasional 2. Kebersihan tangan yang dilakukan sesuai dengan indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
3. 5 Indikasi: sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan prosedur aseptik, setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien, setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
4. yang diamati pemberi pelayanan (tenaga medis dan nakes)
5. sesi observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit)

Target >= 85%

Formula

Kepatuhan
Kebersihan 110
90
Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Gambaran Capaian Kepatuhan Kebersihan

Tangan
70
50
30

Tangan 10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
9000 8545 Ke-
bers
pen
ggu
Iden
tifik
gap
sek-
ggu
raw
n
Op-
wak
tu
hasi
l kri-
pen
ggu
ter-
had
up-
aya
wak Pasi
tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
8000 Tan
gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare
jala
n
i
Elek
ite
dok
lab-
ora-
n
For
Clin
ical
ce-
ga-
gap
ter-
a tif ter to- nas pat han had
eme riu hwa risik ap
7000 rgen m y o kom
si pasi plai
en n
6000 jatu
Total h

5000 T
a
85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
61
r
g
4000 e
t

3000 2447
C
a
88.
556
94.
534
97.
603
82.
202
79.
679
7.7
982
82.
438
97.
598
93.
161
85.
987
96.
679
96.
782
86.
76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
2000 i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n
1000
11
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM
Kurangnya kepatuhan dan kesadaran petugas dalam melakukan kebersihan tangan sesuai standar
WHO, karena rendahnya komitmen petugas.
Kurangnya pemahaman petugas tentang pentingnya kebersihan tangan bagi pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit, risiko infeksi silang antara petugas, pasien, dan lingkungan.
Petugas belum memahami standar kebersihan tangan berdasarkan WHO yaitu : 6 langkah dan 5
momen.
Pemahaman keliru dari petugas terkait kebersihan tangan , seperti :
a. Kebiasaan langsung menggunakan sarung tangan tanpa didahului mencuci
Analisa tangan,
b. Hanya pasien yang membawa kuman sehingga melakukan cuci tangan setelah
Ketidaktercapainya menyentuh pasien dan setelah melakukan tindakan saja,
Indikator c. Sarung tangan yang digunakan bisa menggantikan cuci tangan sehingga meskipun sarung
tangan digunakan sesaat setelah melakukan prosedur aseptik perawat tidak juga mencuci
Kepatuhan tangan.
Kebersihan Tangan
Petugas mengaku sering lupa karena terburu, meskipun handrub sudah dibawa
Petugas pada suatu waktu menerima pasien secara simultan, sehingga tidak melakukan tindakan
kebersihan tangan.
Adanya pergantian PIC data mutu secara tiba-tiba dibeberapa unit sehingga belum dilakukan
pendelegasian tugas antara PIC lama dengan PIC baru
Masih terdapat petugas yang tidak segera lepas sarung tangan jika selesai Tindakan dan tidak di
perkenankan menggunakan sarung tangan setelah terkontaminasi
 SARANA PRASARANA
Jumlah wastafel diarea rumah sakit masih terbatas jumlahnya
Hand wash dan handrub tidak selalu tersedia di setiap koridor atau tempat tidur pasien, kadang
petugas lupa mengisi ulang
Wastafel tidak berfungsi dengan baik.
Sumber air bersih tidak selalu tersedia

Analisa
Ketidaktercapainya PROSES
Indikator Masih kurangnya sosialisasi pentingnya kebersihan tangan sesuai standar WHO, 5 momen dan 6
Kepatuhan Langkah.

Kebersihan Tangan Kurang maksimalnya supervisi rutin oleh kepala ruangan, IPCN & IPCLN
Budaya cuci tangan belum dilaksanakan secara optimal
Pelaksanaan kebersihan tangan masih jarang dilakukan saat sebelum kontak dengan pasien
Beban kerja yang tinggi dengan jumlah staf yang terbatas
Perubahan SOP
 Definisi 1. Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai indikasi
Operasional ketika melakukan tindakan
2. Petugas= seuluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD

Target
100%
Formula

Kepatuhan Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Penggunaan Gambaran Capaian Kepatuhan Penggunaan

110
90
70
50
30
APD
APD
10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
8000 Ke-
bers
pen
ggu
Iden
tifik
gap
sek-
ggu
raw
n
Op-
wak
tu
hasi
l kri-
pen
ggu
ter-
had
up-
aya
wak Pasi
tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang

7000 6832 Tan

gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare
jala
n
i
Elek
ite
dok
lab-
ora-
n
For
Clin
ical
ce-
ga-
gap
ter-
a tif ter to- nas pat han had
eme riu hwa risik ap
rgen m y o kom
6000 si pasi plai
en n
jatu
h
5000 Total T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
4081 a
r
61

4000 g
e
t

3000 C
a
88.
556
94.
534
97.
603
82.
202
79.
679
7.7
982
82.
438
97.
598
93.
161
85.
987
96.
679
96.
782
86.
76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
2000 i
a
707
4
606
7
711
1
024
7
555
2
375
3
356 045
3
001
8
253
9
583
2
835
4
n

1000
90
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM
Kurangnya Kepatuhan dan kesadaran petugas untuk menggunakan APD sesuai indikasi seiring
menurunnya kasus covid.
Masih kurangnya pemahaman petugas menggunakan APD sesuai indikasi misalnya :
a. Masih ada petugas yang tidak menggunakan handscoon pada saat melakukan tindakan dan
tetap memakai handscoon diluar ruangan tindakan
b. Petugas gizi tidak menggunakan masker saat memasak
c. Petugas cleaning service tidak menggunakan sarung tangan saat mengambil limbah dan
membersihkan lingkungan rumah sakit.
Analisa
Ketidaktercapainya
SARANA PRASARANA
Indikator
Ketersediaan APD yang masih kurang disetiap ruangan
Kepatuhan Handscoon yang sesuia ukuran masih terbatas jumlahnya
Penggunaan APD
 PROSES
Penerapan SPO penngunaan APD sesuai standar masih belum maksimal
Masih banyak tindakan keperawatan yang seharusmya pakai handscoon tapi tidak
memakainya begitu juga sebaliknya
Masih kurangnya sosialissai tentang panduan dan SPO dalam pemakaian APD
Masih kurang tersedia media informasi sebagai pengingat pemakaian APD di Rumah
Sakit
Analisa Masih kurangnya pengawasan dari kepala ruangan tentang penggunaan APD sesuai
Ketidaktercapainya indikasi
Indikator Budaya pemakaian APD sesuai indikasi belum terbentuk di rumah sakit
Kepatuhan Belum ada sanksi yang tegas pada petugas yang belum menggunakan APD sesuai
Penggunaan APD indikasi
 Definisi
Operasional 1. Pemberi Pelayanan= tenaga medis dan nakes
2. Proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas
3. Pada tindakan intervensi seperti pemberian pengobatan, prosedur tindakan,
prosedur diagnostik, dan kondisi tertentu
Target 100%
Formula

Kepatuhan Gambaran Capaian Identifikasi Pasien 110

Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

90

Identifikasi 8000 70
50
30
10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
7000 6683
Pasien
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
Ke- pen Iden gap ggu n wak hasi pen ter- up- wak Pasi
bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
6000 Tan
gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare
jala
n
i
Elek
ite
dok
lab-
ora-
n
For
Clin
ical
ce-
ga-
gap
ter-
a tif ter to- nas pat han had
eme riu hwa risik ap
rgen m y o kom
5000 si pasi
en
plai
n
jatu
4228 Total h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
4000 a 61
r
g
e
t
3000 C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
2000 a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n

1000
92
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SARANA PRASARANA
Kurangnya pengadaan gelang identitas pasien

SDM
Petugas belum memahami Identifikasi pasien
Petugas tidak patuh melakukan identifikasi pasien

KESIMPULAN PROSES
Analisa Proses identifikasi pasien di ruang perawatan kurang karena petugas tidak melakukan
identifikasi pasien pada setiap pemeriksaan
Ketidaktercapainya
Indikator Identifikasi hanya dilakukan saat pertama kali pasien masuk, selanjutnya identifikasi
dilakukan secara visual. Selain itu tidak selalu pasien diidentifikasi saat melakukan
Kepatuhan tindakan
Identifikasi Pasien Petugas masih melakukan identifikasi pasien hanya dengan 1 identitas yaitu nama saja
Proses identifikasi pasien di ruang NICU dan Perinatologi serta pada saat pemberian
nutrisi makanan tidak patuh
 Definisi
Operasional
1. Waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan sc emergensi sejak
diputuskan operasi sampai insisi dikamar operasi <= 30 menit
2. Hanya pada Sc emergensi Tingkat 1 (ancaman langsung bagi hidup bayi atau ibu)
3. Dilakukan oleh RS yang memberi pelayanan seksio sesaria
Target
>= 80%
Formula

Waktu Tanggap Gambaran Capaian Waktu Tanggap

Secsio Caesarea Emergensi Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Seksio Caesarea 7000

110
90
70
50
30

Emergensi 5904
10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
6000 atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
Ke- pen Iden gap ggu n wak hasi pen ter- up- wak Pasi
bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
5000 Tan
gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare
jala
n
i
Elek
ite
dok
lab-
ora-
n
For
Clin
ical
ce-
ga-
gap
ter-
a tif ter to- nas pat han had
eme riu hwa risik ap
rgen m y o kom
Total si pasi plai
4000 en
jatu
n

h
3211 T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
a 61
3000 r
g
e
t

2000 1888 C
a
88.
556
94.
534
97.
603
82.
202
79.
679
7.7
982
82.
438
97.
598
93.
161
85.
987
96.
679
96.
782
86.
76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n
1000

0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM PROSES/PELAKSANAAN SARANA PRASARANA KEBIJAKAN/PROSEDUR
Keterlambatan dokter Hasil laboratorium untuk Keterbatasan alat dan belum adanya alur dan
operator dan dokter keperluan operasi terlambat instrumen di ruang OK protokol persiapan operasi
anestesi ke ruang OK SC Emergensi yang jelas
Petugas kamar operasi tidak Keterlambatan proses Keterbatasan ruang OK ketidakpatuhan terhadap
stand by (on call) transfer pasien dari ruang prosedur SC Emergensi yang
rawat inap ke ruang OK ditetapkan
Keterbatasan SDM (dokter Keterlambatan keluarga Instalasi Farmasi kehabisan tidak ada kebijakan terkait
dan tenaga kesehatan) dalam persetujuan operasi obat-obatan emergensi pengaturan jadwal
operator(dokter spesialis) di
ruang OK dan poli secara
Analisa bergantian
Ketidaktercapainya Kurangnya koordinasi dan keterbatasan stok darah Tidak adanya ruangan OK
komunikasi antar Tim (ruang yang dibutuhkan untuk khusus untuk kasus
Indikator Waktu rawat inap dan ruang OK) operasi emergensi
Tanggap Seksio Kurangnya pemahaman Keterlambatan melengkapi RS belum memiliki
petugas rawat inap terhadap rekam medis pelayanan stok darah
Caesarea tatalaksana SC Emergensi sehingga masih harus
mengambil stok darah dari
Emergensi PMI di wilayahnya

Ruang OK belum disiapkan

sesuai waktu yang
ditetapkan
adanya antrian operasi yang
cukup banyak
 Definisi 1. waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
Operasional sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis
2. < 60 menit
3. Kontak dengan petugas pasien datang langsung yaitu sejak kontak dengan
petugas pendaftaran, pasien daftar online yaitu saat pasien konfirmasi kehadiran,
pasien anjungan mandiri yaitu saat bukti daftar tercetak
Target >= 80%
Formula

Waktu Tunggu Gambaran Capaian Waktu Tunggu Rawat Capaian INM RS Semester I Tahun 2023
110

Rawat Jalan Jalan 90

70
50
30
8000 10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
6937 han
Ke-
han
pen
han
Iden
tang
gap
tun
ggu
daa
n
han
wak
ran
hasi
han
pen
han
ter-
han
up-
atan n
wak Pasi
7000 bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
Tan n Pasi cae- jala i ite lab- n Clin ce- gap
gan APD en sare n Elek dok ora- For ical ga- ter-
6000 eme
a tif ter to-
riu
nas pat
hwa
han
risik
had
ap
rgen m y o kom
si pasi plai
en n
5000 Total
jatu
h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
3958 a 61
4000 r
g
e
t

3000 C
a
88.
556
94.
534
97.
603
82.
202
79.
679
7.7
982
82.
438
97.
598
93.
161
85.
987
96.
679
96.
782
86.
76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
2000 a
n
4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4

1000
108
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM PROSES/PELAKSANAAN SARANA PRASARANA KEBIJAKAN/PROSEDUR
Dokter yang bertugas di poli durasi konsultasi antara Tidak tersedianya sistem Tidak ada
rawat jalan masih bertugas pasien dan dokter yang informasi untuk rekam kebijakan/pengaturan
visit di rawat inap memakan waktu cukup lama medis, sehingga rekam terhadap jadwal dokter yang
medis harus dicari secara bertugas di poli rawat jalan
manual dan di ruang OK

Keterbatasan dokter di poli Pasien mendaftar di pagi hari Poli rawat jalan tidak terletak Rentang waktu antara waktu
rawat jalan sementara waktu poli rawat di 1 gedung yang sama pendaftaran dan waktu
jalan dimulai siang hari sehingga memakan waktu praktek dokter di rawat jalan
dalam hal transfer rekam yang cukup panjang (selisih
medis >2 jam)

Analisa Keterbatasan SDM dalam Proses administrasi yang sistem Informasi RS dalam
persiapan dokumen rekam lama perbaikan sehingga
Ketidaktercapainya medis pendaftaran dilakukan
manual
Indikator Waktu Keterlambatan dokter dalam keterlambatan pasien saat
Tunggu Rawat memulai pelayanan di poli dipanggil ke ruang konsultasi
rawat jalan
Jalan Kurangnya pemahaman SDM
RS terkait definisi
operasional waktu tunggu
rawat jalan
 Definisi
Operasional
tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang telah ditentukan
Target <=5%
Formula

Gambaran Capaian Penundaan Operasi

Penundaan Elektif 110
Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Operasi Elektif
90
9000 70
50
30
10

Axis Title
8000 7683 Kep
atu
Kep
atu
Kep
atu
Wak
tu
Wak
tu
Pe-
nun
Kep
atu
Pela
po-
Kep
atu
Kep
atu
Kep
atu
Ke- Kep
cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
Ke- pen Iden gap ggu n wak hasi pen ter- up- wak Pasi
7000 bers
ihan
ggu
naa
tifik
asi
sek-
sio
raw
at
Op-
eras
tu
vis-
l kri-
tis
ggu
naa
had
ap
aya
pen
tu
tang
en

Tan n Pasi cae- jala i ite lab- n Clin ce- gap

gan APD en sare n Elek dok ora- For ical ga- ter-
a tif ter to- nas pat han had
6000 eme
rgen
riu
m
hwa
y
risik
o
ap
kom
si pasi plai
Total en n
5000 jatu
h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
a 61
4000 r
g
e
t

3000 C
a
88.
556
94.
534
97.
603
82.
202
79.
679
7.7
982
82.
438
97.
598
93.
161
85.
987
96.
679
96.
782
86.
76
2180 p
a
681
222
958
306
826
413
150
924
816
429
510
392
465
287
366
641
246
746
707
255
828
085
670
382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
2000 a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n
1140
1000

0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM
Keterlambatan petugas karena alasan pribadi, yaitu adanya keperluan keluarga yang mendesak, mengajar,
sibuk, cuaca ekstrim yang terjadi, dan terjadinya bencana banjir
2. Keterlambatan petugas karena alasan yang berkaitan dengan pekerjaannya, yaitu masih melakukan
operasi di tempat lain, mendahulukan operasi/ kondisi cito terlenih dahulu, masih melakukan pemeriksaan
di poli, masih melakukan visite, merupakan ASN yang bekerja di tempat lain
3. Petugas merupakan tenaga on call/ tamu
4. Jumlah tenaga medis dan tenaga kesehatan yang masih terbatas
5. kurangnya kesiapan tim saat akan melakukan tindakan operasi
6. kurangnya pengetahuan petugas terkait alur dan dokumen yang perlu disiapkan ketika akan melakukan
tindakan operasi

Analisa SARANA PRASARANA

Ketidaktercapainya 1. jumlah instrumen, linen, dan alat terbatas sehingga penggunaannya perlu bergantian
2. jumlah ruangan operasi terbatas tidak sebanding dengan jumlah pasien dan jumlah dokter operator
Indikator 3. menunggu kesiapan alat, bahan, linen, dan instrumen
4. menunggu alat yang error diperbaiki (contoh: AC kamar operasi tidak dingin, mesin sterilisasi di CSSD
Penundaan Operasi eror)
Elektif 5. jarak tempuh rumah dokter dan RS yang jauh
6. listrik padam
7. Menunggu ketersediaan TT ICU
8. terjadinya bencana seperti banjir di wilayah RS
9. menunggu alat khusus yang diperlukan saat tindakan operasi
 KEBIJAKAN/ PROSEDUR
1. belum ada kebijakan/ prosedur yang mengatur terkait penjadwalan dokter operator di ruang operasi dan
poliklinik
2. kurangnya kepatuhan petugas dalam menerapkan kebijakan/ prosedur yang sudah ada (contoh:
petugas tidak mencantumkan waktu rencana pelaksanaan operasi)

PELAKSANAAN/ PROSES
1. Perubahan jadwal oleh dokter operator secara sepihak
2. waktu operasi sebelumnya memanjang dan sulit memprediksi lamanya waktu operasi
3. waktu proses transfer pasien dari unit ke ruang operasi lama
4. menjadwalkan beberapa pasien untuk dioperasi di jam/ hari yang sama
5. kurangnya koordinasi antara kamar operasi dengan ruang rawat/ poli/ unit penunjang, terkait
Analisa penjadwalan operasi
Ketidaktercapainya 6. proses pra tindakan yang membutuhkan waktu lama (contoh: C-ARM berulang sebelum melakukan
insisi, proses pembiusan lama)
Indikator 7. menunggu hasil pemeriksaan penunjang
8. menunggu hal-hal administratif yang perlu diselesaikan terlebih dahulu, seperti menunggu persetujuan
Penundaan Operasi dari asuransi
Elektif 9. faktor pasien: pasien datang terlambat/ menunggu kesiapan pasien untuk dioperasi/ pasien memberikan
persetujuan mendadak/ menunggu keluarga pasien/ menunggu persetujuan keluarga pasien
10. penjadwalan operasi yang belum didaftarkan ke instalasi Bedah/ ruang operasi
11. menunggu konsultasi ke dokter spesialis lain
12. penundaan atas indikasi medis: kondisi pasien menurun pra operasi/ hasil pemeriksaan penunjang
pasien tidak baik/ pasien mengalami cedera sebelum operasi
13. pembatalan operasi: pasien tidak datang/ pasien menolak operasi

Seharusnya
menjadi kriteria
eksklusi
 Definisi Operasional
waktu kunjungan dokter untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
Target >= 80%
Formula

Gambaran Capaian Kepatuhan Waktu

Visite Dokter
Kepatuhan 8000 Capaian INM RS Semester I Tahun 2023
7274 110

Waktu Visite
90
70
7000 50
30
10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep

Dokter 6000
atu
han
Ke-
bers
ihan
Tan
atu
han
pen
ggu
naa
n
atu
han
Iden
tifik
asi
Pasi
tu
tang
gap
sek-
sio
cae-
tu
tun
ggu
raw
at
jala
nun
daa
n
Op-
eras
i
atu
han
wak
tu
vis-
ite
po-
ran
hasi
l kri-
tis
lab-
atu
han
pen
ggu
naa
n
atu
han
ter-
had
ap
Clin
atu
han
up-
aya
pen
ce-
cep uasa
atan n
wak Pasi
tu
tang
gap
en

gan APD en sare n Elek dok ora- For ical ga- ter-
5000 eme
a tif ter to-
riu
nas pat
hwa
han
risik
had
ap
Total rgen
si
m y o
pasi
kom
plai
en n
jatu
4000 h
3601 T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
a 61
r
g
e
3000 t
C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
2000 i
a
707
4
606
7
711
1
024
7
555
2
375
3
356 045
3
001
8
253
9
583
2
835
4
n

1000

128
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM
DPJP merupakan dokter partime
dokter melayani pasien di poliklinik terlebih dahulu
dokter merupakan ASN yang bekerja dulu di tempat kerjanya
dokter rapat/ mengajar terlebih dahulu
dokter terjadwal tindakan di ruang operasi terlebih dahulu
dokter tidak berdinas dihari libur
keterbatasan jumlah DPJP
dokter praktik dibeberapa tempat
kurangnya kepatuhan dokter untuk datang tepat waktu
Analisa
SARANA PRASARANA
Ketidaktercapainya domisili dokter jauh dari RS
Indikator
PELAKSANAAN/ PROSES
Kepatuhan Waktu Mengutamakan kondisi/ pelayanan emergensi terlebih dahulu
Visite Dokter
 Definisi
Operasional
1. Hasil kritis hasil pemeriksaan kategori kritis sesuai kebijakan RS yang memerlukan
penatalaksanaan segera
2. waktu yg dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/
analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya pada dokter yang
meminta pemeriksaan <= 30 menit
Target 100%
Formula

Pelaporan Hasil Gambaran Capaian Pelaporan Hasil Kritis

Laboratorium
Kritis 9000 110
Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

8356 90

Laboratorium
70
50
8000 30
10

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
7000 han han han tang tun daa han ran han han han atan n
Ke- pen Iden gap ggu n wak hasi pen ter- up- wak Pasi
bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
6000 Tan
gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare
jala
n
i
Elek
ite
dok
lab-
ora-
n
For
Clin
ical
ce-
ga-
gap
ter-
Total eme
a tif ter to-
riu
nas pat
hwa
han
risik
had
ap
5000 rgen
si
m y o
pasi
kom
plai
en n
jatu
4000 h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
a 61
r
3000 g
e
2052 t
C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
2000 a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
a 222 306 413 924 429 392 287 641 746 255 085 382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
1000 595 a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n

0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM SARANA PRASARANA KEBIJAKAN / PROSEDUR
SPO di RS tidak sesuai dengan
defenisi operasional di Profil
indikator (pada SPO RS dituliskan
Nama dokter tidak ditulis pada Alarm yang menunjukkan hasil kritis bahwa petugas Lab melaporkan ke
lembar permintaa pemeriksaan Lab tidak menyala perawat ruangan dan ada pula SPO
yang mencantumkan perawat yang
melaporkan ke dokter yang meminta
pemeriksaan)

Dokter yang meminta pemeriksaan

Gangguan jaringan telephone
tidak dapat dihubungi segera
Analisa
Petugas di Laboratorium sibuk dan
Ketidaktercapainya lupa melaporkan hasik kritis
Indikator
Pelaporan Hasil
Kritis Laboratorium
 Definisi
Operasional peresepan obat (R/: dalam lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar Fornas
dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
Target >= 80%
Formula

Gambaran Capaian Kepatuhan Penggunaan

Formularium Nasional
Kepatuhan 12000 Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Penggunaan 10000
10031
110
90
70
50
30
10

Formularium

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
han han han tang tun daa han ran han han han atan n
Ke- pen Iden gap ggu n wak hasi pen ter- up- wak Pasi
8000 bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang

Nasional 6000
Total Tan
gan
n
APD
Pasi
en
cae-
sare

eme
a

rgen
si
jala
n
i
Elek
tif
ite
dok
ter
lab-
ora-
to-
riu
m
n
For
nas
Clin
ical
pat
hwa
y
ce-
ga-
han
risik
o
pasi
gap
ter-
had
ap
kom
plai
en n
jatu
h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
4000 a
r
61

g
e
t
C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
2000 a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
725 a
i
222
707
306
606
413
711
924
024
429
555
392
375
287
356
641
045
746
001
255
253
085
583
382
835
247 a
n
4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4

0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM SARANA PRASARANA KEBIJAKAN/ PROSEDUR

Dokter belum terinformasi daftar Pasien non BPJS diberikan obat diluar
Obat sesuai Fornas tidak tersedia
obat yang ada di Fornas Fornas

Dokter tetap ingin memberikan obat

diluar Fornas

Multivitamin yang diresepkan tidak

ada di Fornas
Analisa
Ketidaktercapainya
Indikator
Kepatuhan
Penggunaan
Formularium
Nasional
 Definisi
Operasional
1. Proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan PPA kepada pasien sesuai
dengan CP yang ditetapkan rumah sakit
2. Pada penyakit prioritas nasional: Hipertensi, Diabetes melitus, TB, HIV, Keganasan
3. Untuk RS khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional yang ada dan
pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Target >= 80%
Formula

Kepatuhan Gambaran Capaian Kepatuhan Terhadap Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

Clinical Pathway
Terhadap Clinical 8000
110
90
70
50
30
7419 10

Pathway

Axis Title
Kep Kep Kep Wak Wak Pe- Kep Pela Kep Kep Kep Ke- Kep
atu atu atu tu tu nun atu po- atu atu atu cep uasa
7000 han
Ke-
han
pen
han
Iden
tang
gap
tun
ggu
daa
n
han
wak
ran
hasi
han
pen
han
ter-
han
up-
atan n
wak Pasi
bers ggu tifik sek- raw Op- tu l kri- ggu had aya tu en
ihan naa asi sio at eras vis- tis naa ap pen tang
Tan n Pasi cae- jala i ite lab- n Clin ce- gap
6000 gan APD en sare n Elek dok ora- For ical ga- ter-
a tif ter to- nas pat han had
eme riu hwa risik ap
rgen m y o kom
5000 Total
si pasi
en
plai
n
jatu
h
T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
4000 a 61
r
g
e
3000 t
C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
2050 p 681 958 826 150 816 510 465 366 246 707 828 670
2000 1534
a
i
222
707
306
606
413
711
924
024
429
555
392
375
287
356
641
045
746
001
255
253
085
583
382
835
a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n

1000

0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM PROSES SARANA PRASARANA PROSEDUR
DPJP/PPA kurang patuh Beberapa kondisi medis Tidak semua unit tersedia Belum adanya SOP yang
dengan CP yang telah pasien yang form CP yang lengkap dan jelas terhadap
dibuat karena kurangnya menyebabkan benar pemantauan kepatuhan
sosialisasi, belum paham pengaplikasian CP tidak CP
terhadap alur klinis dan dapat sepenuhnya
tata cara pengisian CP dilaksanakan, seperti
pasien yang memiliki
komorbid, komplikasi
pada pasien, perburukan
klinis, kondisi pasien yang
belum stabil / mengalami
perburukan sehingga
Analisa perlu mendapatkan masa
rawat yang lebih lama
Ketidaktercapainya
Indikator
Kepatuhan DPJP/PPA tidak terbiasa Keterbatasan SDM untuk
dan/atau tidak konsisten pengisian Form CP
Terhadap Clinical dalam pengisian form CP dibeberapa unit
Pathway Dokter spesialis masih Terbatasnya alat
beradaptasi dengan pemeriksaan diagnostic /
variable CP yang ada pemeriksaan penunjang /
theraphy

Kurangnya komunikasi
perawat dan DPJP terkait
dengan alur pelayanan
klinik
 Definisi
Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh: asesment awal, asesment ulang, intervensi
pencegahan
2. Pelaksanaan kektiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang
berisiko tinggi jatuh sesuai standar yang ditetapkan RS
Target 100%
Formula

Kepatuhan Gambaran Capaian Kepatuhan Upaya Capaian INM RS Semester I Tahun 2023
Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Upaya
110
90
70
8000 50
30
7306 10

Axis Title
Pencegahan 7000
Kep
atu
han
Ke-
bers
ihan
Kep
atu
han
pen
ggu
naa
Kep
atu
han
Iden
tifik
asi
Wak
tu
tang
gap
sek-
sio
Wak
tu
tun
ggu
raw
at
Pe-
nun
daa
n
Op-
eras
Kep
atu
han
wak
tu
vis-
Pela
po-
ran
hasi
l kri-
tis
Kep
atu
han
pen
ggu
naa
Kep
atu
han
ter-
had
ap
Kep
atu
han
up-
aya
pen
Ke- Kep
cep uasa
atan

tu
tang
n
wak Pasi
en

6000 Tan n Pasi cae- jala i ite lab- n Clin ce- gap

Risiko Pasien 5000 Total

gan APD en sare

eme
a

rgen
si
n Elek
tif
dok
ter
ora-
to-
riu
m
For
nas
ical
pat
hwa
y
ga-
han
risik
o
pasi
en
ter-
had
ap
kom
plai
n

Jatuh
jatu
h
4000 T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.
3397 a
r
61

g
3000 e
t
C 88. 94. 97. 82. 79. 7.7 82. 97. 93. 85. 96. 96. 86.
a 556 534 603 202 679 982 438 598 161 987 679 782 76
2000 p
a
681
222
958
306
826
413
150
924
816
429
510
392
465
287
366
641
246
746
707
255
828
085
670
382
i 707 606 711 024 555 375 356 045 001 253 583 835
a 4 7 1 7 2 3 3 8 9 2 4
n
1000
300
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM PROSES/PELAKSANAAN SARANA PRASARANA KEBIJAKAN/PROSEDUR

masih kurangnya pengetahuan

staf dalam penerapan upaya masih ada pasien yang belum masih minimnya sarana dan Kurangnya supervisi terkait
pencegahan resiko jatuh yang sepenuhnya dilakukan intervensi prasarana yang menunjang kelengkapan pengisian
meliputi asesment awal resiko untuk pencegahan pasien jatuh, pasien dengan kriteria risiko assessment awal/ ulang serta
jatuh, asesment ulang resiko padahal pasien tersebut berisiko jatuh intervensi pencegahan risiko
jatuh, dan intervensi pencegahan jatuh. jatuh
resiko jatuh.

Banyaknya kerjaan yang harus

dikerjakan menyebabkan petugas Sering tidak terpasangnya pin kurangnya himbauan untuk
lupa mengisi assesment ulang belum optimalnya pelaksanaan gelang resiko jatuh (gelang memastikan pengkajian awal
resiko jatuh di rawat inap, asesmen ulang sesuai standar kuning) dari pasien-pasien yang risiko jatuh, pengkajian lanjutan
sehingga beberapa rekam medis dan pelaksanaan tatalaksana sudah masuk kategori resiko dan ceklis pencegahan risiko
Analisa pasien di rawat inap tidak terisi yang sesuai standar jatuh tinggi karena habisnya stok jatuh dilaksanakan
assesmen ulang resiko jatuhnya. pin risiko jatuh.
Ketidaktercapainya
Ketidakpatuhan petugas dalam Kurangnya edukasi dari pemberi masih terdapat fasilitas
Indikator melakukan asesmen ulang
resiko jatuh dan intervensi
pelayanan kepada keluarga
pasien yang beresiko jatuh untuk
pencegahan risiko jatuh yang kurangnya sosialisasi SPO
rusak sehingga butuh dilakukan pencegahan risiko pasien jatuh
pencegahan resiko jatuh, serta mempertahankan intervensi perbaikan. dan monitoring-evaluasi berkala
Kepatuhan Upaya SPO pencegahan risiko jatuh resiko jatuh di tiap unit pelayanan.
Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh Sering tidak terlaksananya
intervensi lanjutan dari pasien-
pasien yang masuk kategori
Petugas tidak mengetahui lokasi resiko jatuh tinggi, misalnya letak
penyimpanan sediaan atribut / pasien tidak dekat dengan nurse
tanda risiko jatuh stasion, tidak terkuncinya rail bed
pasien, tidak
terdokumentasikannya edukasi
pasien risiko jatuh.
Petugas tidak melakukan edukasi
dan pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh.
 Definisi
Operasional 1. Rentang waktu rumah sakit menanggapi keluhan tertulis, lisan, atau medsos melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading, analisa, hingga TL
2. Grading: merah (1x24 jam), kuning (3 hari), hijau (7 hari)
Target >= 80%
Formula

Gambaran Capaian Kecepatan Waktu

Kecepatan 10000
Tanggap Terhadap Komplain
110
90
Capaian INM RS Semester I Tahun 2023

70

Waktu Tanggap 9000

9122 50
30
10

Axis Title
Kepa Kepa Kepa Wak Wak Pe- Kepa Pela Kepa Kepa Kepa Ke- Kepu
tuha tuha tuha tu tu nun tuha po- tuha tuha tuha cepa asan

Terhadap
n n n tang tung daan n ran n n n tan Pasie
8000 Ke- peng Iden- gap gu Op- wakt hasil peng ter- up- wakt n
bersi gu- tifika sek- rawa erasi u vis- kritis gu- hada aya u
han naan si sio t Elek- ite lab- naan p penc tang
Tan- APD Pasie cae- jalan tif dok- ora- For- Clin- ega- gap
7000 gan n sarea
emer
ter to-
rium
nas ical han ter-
path risik hada

Komplain 6000 Total

gensi way o

n
jatu
h
p
pasie kom
plain

5000 T
a
85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.6
1
r
g
4000 e
t
C 88.5 94.5 97.6 82.2 79.6 7.79 82.4 97.5 93.1 85.9 96.6 96.7 86.7
a 566 349 038 021 798 825 384 983 612 877 798 826 6
3000 p
a
812
227
583
066
264
137
509
240
164
295
103
923
652
873
666
410
467
460
072
552
280
855
703
828
i 074 067 111 247 552 753 56 453 018 539 832 354
a
2000 1495
n

1000
386
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SDM

Keterbatasan SDM dalam menanggapi dan merespon komplain

SARANA PRASARANA

Komplain yang masuk banyak terkait fasilitas fisiK dan pelayanan

Analisa PROSES / PELAKSANAAN

Ketidaktercapainya Waktu penanganan komplain sehingga mempengaruhi capaian target
Indikator
Benturan kebijakan RS dalam penanganan komplain
Kecepatan Waktu
Tanggap Terhadap
Komplain
 Definisi
Operasional 1. Hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan
2. Unsur survei: persyaratan, sistem mekanisme prosedur, waktu penyelesaian,
biaya/tarif, produk spesifikasi jenis pelayanan, kompetensi pelaksana, perilaku
pelaksana, penanganan pengaduan saran dan masukan, sarana dan prasarana
Target >= 76,61
Formula

Kepuasan Pasien Gambaran Capaian Kepuasan Pasien

Capaian INM RS Semester I Tahun 2023
1600 110
1443 90
70
50
1400 30
10

Axis Title
Kepa Kepa Kepa Wak Wak Pe- Kepa Pela Kepa Kepa Kepa Ke- Kepu
tuha tuha tuha tu tu nun tuha po- tuha tuha tuha cepa asan
1200 n
Ke-
n
peng
n
Iden-
tang
gap
tung daan
gu
n ran n
Op- wakt hasil peng ter-
n n tan Pasie
up- wakt n
bersi gu- tifika sek- rawa erasi u vis- kritis gu- hada aya u
han naan si sio t Elek- ite lab- naan p penc tang
Tan- APD Pasie cae- jalan tif dok- ora- For- Clin- ega- gap
1000 gan n sarea
emer
ter to-
rium
nas ical han ter-
path risik hada
gensi way o p
Total pasie kom
n plain
800 jatu
h

T 85 100 100 80 80 5 80 100 80 80 100 80 76.6

a 1
600 r
g
433 e
t

400 C
a
88.5
566
94.5
349
97.6
038
82.2
021
79.6
798
7.79
825
82.4
384
97.5
983
93.1
612
85.9
877
96.6
798
96.7
826
86.7
6
p 812 583 264 509 164 103 652 666 467 072 280 703
a 227 066 137 240 295 923 873 410 460 552 855 828
i 074 067 111 247 552 753 56 453 018 539 832 354
a
200 n
85
0
N/A tercapai tidak tercapai
 SARANA PRASARANA PELAKSANAAN SDM
Sarana prasarana di rumah sakit Pelayanan kurang memuaskan Perilaku petugas
masih belum memadai/ rusak
Kurangnya ketersediaan obat / alat Tarif dinilai mahal Komunikasi petugas
kesehatan yang memadai
Waktu tunggu lama
Komplain lama/tidak ditanggapi

Analisa
Ketidaktercapainya
Indikator Kepuasan
Pasien
 GAMBARAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RS
SEMESTER I TAHUN 2023
DATA LAPORAN IKP NIHIL
 Nama Provinsi JAN FEB MAR APR MEI JUN
Aceh 9 16 14 11 17 14
Bali 15 28 41 36 32 37
Banten 11 35 59 51 66 66
Bengkulu 8 13 18 17 17 14
DI Yogyakarta 13 27 31 22 33 29
DKI Jakarta 33 79 139 150 156 148
Gorontalo 4 11 13 8 12 14
Jambi 9 7 26 25 25 23
Jawa Barat 72 198 177 194 233 208
Jawa Tengah 56 148 170 186 188 157
Jawa Timur 87 192 199 202 220 194

LAPORAN IKP NIHIL

Kalimantan Barat 8 9 27 31 28 27
Kalimantan Selatan 10 15 24 21 31 30
Kalimantan Tengah 8 10 16 7 12 16
Kalimantan Timur 7 15 20 20

JAN-JUN 2023
10 19
Kalimantan Utara 3 4 3 3
4 3
Kepulauan Bangka Belitung 6 13 12 11 15 24
4 11 8 9 9
Kepulauan Riau 2
57 59 54 69 50
Lampung 27
2 11 8 10 7
Maluku 2
Maluku Utara 1 5
11
DARI 404 RS DI JAWA BARAT
9
23
11
17
11
17
9
20
Nusa Tenggara Barat 7
Nusa Tenggara Timur 13 10
4
17
7
(SMT 1)
17
6
19
19
15
9
Papua 4
Papua Barat
Riau
4
19
2
41
PELAPORAN IKP TERTINGGI
11
56
4
51
8
50
3
48
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
2
18
1
45
DI BULAN JUNI 51% Lapor
11
53
11
45
11
69
8
71
29 29 29 32 26
Sulawesi Tengah 13
7 19 12 19 13
Sulawesi Tenggara 6
23 27 24 27 27
Sulawesi Utara 7
14 30 26 26 29
Sumatera Barat 10
66 66 65
Sumatera Selatan 34 58 69
38 45 49
Sumatera Utara 15 32 37 Source : mutufasyankes.kemkes.go.id, Data Januari – Jun 2023
1418 1615 1482
Grand Total 543 1160 1467
DATA LAPORAN INSIDEN
(KTD DAN SENTINEL)
NON - CLEANING
 LAPORAN IKP BERDASARKAN PROVINSI (JAN-JUN 2023)
Kejadian Sentinel Kejadian Tidak diharapkan / KTD GRAND
Row Labels
(Sentinel Event) (Adverse Event) TOTAL
Aceh 1 10 11
Bali 1 95 96
Banten 10 111 121
Bengkulu 2 11 13
DI Yogyakarta 3 92 95
DKI Jakarta 21 283 304
Gorontalo 2 2
Jambi 2 30 32
Jawa Barat 13 400 413
Jawa Tengah 27 447 474
Jawa Timur 29 753 782
Kalimantan Barat 7 17 24
Kalimantan Selatan 2 52 54
Kalimantan Tengah 2 46 48
Kalimantan Timur 8 56 64
Kalimantan Utara 4 4
Kepulauan Bangka Belitung 1 9 10
Kepulauan Riau 1 17 18
Lampung 5 43 48
Maluku 9 9
Maluku Utara 2 7 9
Nusa Tenggara Barat 2 14 16
Nusa Tenggara Timur 1 56 57
Papua 1 15 16
Papua Barat 4 4
Riau 4 46 50
Sulawesi Barat 1 1
Sulawesi Selatan 2 65 67
Sulawesi Tengah 1 22 23
Sulawesi Tenggara 1 3 4
Sulawesi Utara 1 16 17
Sumatera Barat 9 53 62
Sumatera Selatan 3 145 148
Sumatera Utara 4 62 66
Blank 2
Grand Total 166 2996 3164

Source : mutufasyankes.kemkes.go.id, Data Januari – Jun 2023, Data belum dilakukan cleaning
Perlu dikaji permasalahan terkait
pelaporan INM & IKP
Apakah Karena :
1. Belum memahami cara pengukuran
INM?
2. Belum memahami cara pelaporan INM
dan IKP?
3. Pergantian petugas?
4. Lupa Pasword?
5. Merasa hanya untuk syarat akreditasi
dan untuk penilaian akreditasi?
6. Merasa tidak ada manfaatnya? DISKUSIKAN DI KOMITE
MUTU
Insiden menyangkut Tempat terjadi
Jumlah Jumlah
pasien Insiden

Pasien Rawat Inap 2471 Dalam Gedung

3092
Fasyankes
Pasien Rawat Jalan 402

Pasien UGD 214

Luar Gedung
72
Fasyankes
Lain – lain 77

Total 3164 total 3164

Jenis pelayanan
Jumlah
terkait insiden
Insiden berulang Jumlah
Rawat inap termasuk
1828
Intensive care

Lain-lain 400
Tidak 1776
IGD 250
Rawat jalan 201
Kamar operasi 174
Farmasi 126
Ya 1388
Laboratorium 51
IPSRS 30
Fisioterapi 25
Radiologi 23 total 3164
Gizi 14
Blank 42
Total 3164
Source : mutufasyankes.kemkes.go.id, Data Januari – Jun 2023 , Data belum dilakukan cleaning
 Jumlah sub Jumlah TOTAL TIPE INSIDEN
Tipe insiden Blank
tipe insiden TOTAL

Jatuh 495 144 639

Hospital Assosiate 471 136 607

d Infection (HAiS)
Proses/Prosedur 437 149 586
Pelayanan
Medikasi/ Cairan I 393 108 501
nfus
Tranfusi darah/ Pr 185 48 233
odul darah
Perilaku Pasien 133 18 151

Alat medis / Alat k 71 24 95

esehatan
Kecelakaan/ Equip 47 12 59
ment property
Laboratorium / Pa 38 11 49
tologi
Administrasi 35 8 43

Infrastruktur/ Ban 18 2 20
gunan/ Benda lain
Dokumentasi 14 1 15
yang terpasang T
Nutrisi
etap 9 3 12
Oksigen / Gas 7 3 10
Resource / Manaj 2 1 3
emen
Blank 141
Total 2355 668 3164

Source : mutufasyankes.kemkes.go.id, Data Januari – Jun 2023 , Data belum dilakukan cleaning
 Root cause Jumlah

Faktor kinerja / performance staf 676

Faktor komunikasi 587

Faktor teknologi informasi

peralatan / perangkat / persediaan
(suplai) / pelayanan kesehatan 440
Faktor tugas / proses 420
Faktor lingkungan 364
Faktor manajemen / pengawasan /
tenaga kerja 266
Faktor tim 93

Budaya organisasi / kepemimpinan 26

Blank 292
TOTAL 3164

Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Data Januari – Jun 2023 ,
Data belum dilakukan cleaning
 Orang yang terlibat langsung
insiden Jumlah

Tenaga Kesehatan 1302

Pasien Sendiri 803
Tenaga Medis 326

Keluarga / Penunggu Pasien 264

Tenaga Kesehatan Lain 229
Lain-lain 184
Pasien Lain 35

Peserta Didik / Mahasiswa 16

Pengunjung 5
TOTAL 3164

Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Data Januari – Jun 2023 ,
Data belum dilakukan cleaning
 Proses/fase pelayanan Jumlah
saat terjadi insiden

pelayanan di dalam
Gedung fasyankes 3097

pelayanan di luar gedung

/ fasyankes 65

Blank 2

TOTAL 3164
Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Data Januari – Jun 2023 ,
Data belum dilakukan cleaning
 Faktor kontributor Jumlah

FAKTOR PASIEN 1389

FAKTOR STAF 1310 Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,

Data Januari – Jun 2023 ,
FAKTOR LINGKUNGAN 182 Data belum dilakukan cleaning

FAKTOR FASYANKES 171

FAKTOR EKTERNAL 116

TOTAL 3164

Faktor mitigasi untuk pasien Jumlah

langsung di tangani / di respon 2701

dilakukan Penatalaksanaan / Tindakan
/ Prosedur 219
PemberianEdukasi / Penjelasan
kepada Pasien dan keluarga 111
Lain-lain 106
Menyatakan empati 11
Pasien Dirujuk 6
blank 10
TOTAL 3164
 Faktor mitigasi untuk
Jumlah
Fasyankes

Kepatuhan terhadap SOP 2401

ketersediaan, kecukupan
dan siap pakai sarana
prasarana , alatkesehatan /
alat pendukung
Manajemen (ATK) 455
Lain-lain 191
Perbaikan dokumen 99
blank 18
TOTAL 3164

Faktor mitigasi untuk faktor

Jumlah
penyebab terkait
Faktor Keamanan /
Lingkungan Fisik 985
Faktor pemberian terapi 962
Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Faktor pengendalian infeksi 769 Data Januari – Jun 2023 ,
Lain-lain 228 Data belum dilakukan cleaning
Faktor alat Kesehatan 194
Blank 26
TOTAL 3164
 Tindakan perbaikan kepada
Jumlah
pasien
Penata laksanaan cedera 1420
Penata laksanaan penyakit 1308
Pernyataan empati 214
Lain-lain 175
Pemberian kompensasi 32
Penata laksanaan disabilitas 1
blank 14
TOTAL 3164

Tindakan untuk mengurangi

Jumlah
risiko kepada petugas
Pelatihan 1010
Supervisi 857
Orientasi 624
Ketersediaan Regulasi :
Kebijakan, SOP dan Daftar
Periksa 414
Lain-lain 151
Pengaturan beban kerja 46 Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Jumlah petugas yang berkualitas Data Januari – Jun 2023 ,
memadai 45 Data belum dilakukan cleaning

blank 17
TOTAL 3164
 Dampak pada Fasyankes Jumlah
Keluhan 1774
Peningkatan alokasi sumber daya yang
dibutuhkan 619
Lain-lain 400
Reputasi fasyankes menjadi jelek 256
Kerusakan fasyankes (property
damages) 57
Konsekuensi hukum 42
publikasi media 16
TOTAL 3164

Tindakan perbaikan kepada Fasyankes Jumlah

Penatalaksanaan Keluhan / complain 1309

Edukasi dan Pelatihan petugas 489
Debriefing / konseling petugas 325
Perubahan Budaya 317
penatalaksanaan Klaim / Manajemen
Risiko 296
Lain-lain 169
Pengelolaan Media / Hubungan
Masyarakat 103
Rekonsiliasi obat 70
Pemberitahuan internal (Memorantum/
Surat Edaran dll) 69
blank 17
TOTAL 3164 Source : mutufasyankes.kemkes.go.id,
Data Januari – Jun 2023 ,
Data belum dilakukan cleaning
Kesimpulan
1. Terdapat peningkatan pelaporan INM dan IKP dirumah sakit setiap bulannya, kecuali adanya
penurunan pada bulan Juni. Namun rata-rata kepatuhan setiap bulannya masih dibawah 80%.
2. Rata-rata capaian INM yang masih belum mencapai target adalah indikator:
• Kepatuhan Penggunaan APD
• Kepatuhan Identifikasi Pasien
• Waktu Tunggu Rawat Jalan
• Penundaan Operasi Elektif
• Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
• Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
3. Ketidaktercapainya INM muncul dari berbagai faktor yang dapat dikategorikan berdasarkan:
• Input: SDM, Sarana dan Prasarana, Kebijakan/ prosedur
• Proses: Pelaksanaan kegiatan
• Output: tidak tercapainya INM terhadap target
4. Tipe insiden keselamatan pasien terbanyak adalah pasien jatuh
5. Insiden paling banyak terjadi pada pasien rawat inap
6. Pelaporan IKP nihil lebih banyak dari pada pelaporan insiden