FORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RA

BULAN: JANUARI 2023

No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam waktu 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 6 1 1 0 0 3 0 1 1 3 4
1 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 6 1 1 0 0 3 0 1 1 3 4

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

pembedahan appendiktomy
Jumlah kejadian reaksi transfusi
darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 4 3 4 6 6 2 5 4 4 5 11 5 5 3 0 3 5 4 4 6 4
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 4 3 4 6 6 2 5 4 4 5 11 5 5 3 0 0 5 4 4 6 4

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 4 3 4 6 6 2 5 4 4 5 7 5 5 3 0 3 5 4 4 3 2
5
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 4 3 4 6 6 2 5 4 4 5 7 5 5 3 0 3 5 4 4 3 2

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga 2 2 4 6 6 2 5 4 4 5 6 2 2 3 0 3 5 4 4 3 4
upaya pencegahan risiko
6 jatuh (INM)

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 2 2 4 6 6 2 5 4 4 5 6 2 2 3 0 3 5 4 4 3 2

Jumlah pasien yang di-visite dokter

3 3 4 6 6 2 5 4 4 5 11 5 5 3 0 3 5 4 4 3 2
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 4 3 4 6 6 2 5 4 4 5 11 5 5 3 0 3 5 4 4 3 4

Jumlah pemberi pelayanan yang

melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 6 6 6 6 6 6
8 observasi (INM)

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 6 6 6 6 6 6

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
ATOR MUTU RAWAT INAP

JML Persentase
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 1 0 1 2 3 0 1 6 0 40
100%

0 1 0 1 2 3 0 1 6 0 40

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2
67%

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 4 2 7 9 13 7 1 7 7 153
102%

3 4 2 7 9 13 7 1 7 7 150

3 3 2 7 9 13 7 1 7 7 143
100%
 100%
3 3 2 7 9 13 7 1 7 7 143

3 3 2 7 4 13 7 1 4 7 127
102%

3 3 2 7 4 13 7 1 4 7 125

3 3 2 7 9 13 7 1 7 7 146
98%
3 3 2 7 9 13 7 1 7 7 149

6 6 6 6 6 7 6 6 6 6 181
100%

6 6 6 6 6 7 6 6 6 6 181

0
#DIV/0!
0
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU R

BULAN: FEBRUARI 2023

No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam waktu 2 1 2 0 0 2 0 0 0 1 0 0 4 1 1 0 2 1 3 1 0
1 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 2 1 2 0 0 2 0 0 0 1 0 0 4 1 1 0 2 1 3 1 0

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pembedahan appendiktomy
Jumlah kejadian reaksi transfusi
darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 1 2 6 4 6 3 2 5 5 4
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 1 2 6 4 6 3 2 5 5 4

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 6 5 3 1 2 3 2 5 3 3 0 1 2 0 4 6 3 2 5 5 4
5
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 0 2 0 4 6 3 1 5 5 4

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 1 2 2 4 6 3 2 5 5 4
upaya pencegahan risiko
6 jatuh (INM)

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 1 2 2 4 6 3 2 5 5 4

Jumlah pasien yang di-visite dokter

6 5 3 0 2 3 2 5 3 3 2 1 2 4 4 6 3 2 5 5 4
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 6 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 1 2 4 4 6 3 2 5 5 4

Jumlah pemberi pelayanan yang

melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 6 6 6 6 3 6 6 6 6 6 3 3 4 6 6 6 3 3 6 6 6
8 observasi (INM)

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 6 6 6 6 3 6 6 6 6 6 3 3 4 6 6 6 3 3 6 6 6

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
ATOR MUTU RAWAT INAP

JML Persentase
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 0 1 1 0 0 0 25
100%

2 0 1 1 0 0 0 25

0 0 0 0 0 0 0 2
100%

0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 1

3 8 9 8 7 3 3 116
100%

3 8 9 8 7 3 3 116

3 8 9 8 7 3 3 106
98%
 98%
3 8 9 8 7 3 3 108

3 8 9 8 7 3 3 112
100%

3 8 9 8 7 3 3 112

3 8 9 8 7 3 3 111
97%
3 8 9 8 7 3 3 114

6 6 6 6 6 6 6 151
100%

6 6 6 6 6 6 6 151

0
#DIV/0!
0
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RA

BULAN: MARET 2023

No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam waktu 1 0 3 1 0 1 0 2 1 3 2 0 2 3 3 1 0 0 1 1 0
1 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 1 0 3 1 0 1 0 2 1 3 2 0 2 3 3 1 0 0 1 1 0

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pembedahan appendiktomy
Jumlah kejadian reaksi transfusi
darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6
5
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6
upaya pencegahan risiko
6 jatuh (INM)

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6

Jumlah pasien yang di-visite dokter

3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 3 2 3 4 3 4 2 5 8 10 9 8 3 6 9 8 8 10 4 6 6

Jumlah pemberi pelayanan yang

melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 6 3 3 5 3 3 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 7 7
8 observasi (INM)

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 6 3 3 5 3 3 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 7 7

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
ATOR MUTU RAWAT INAP

JML Persentase
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 1 2 3 2 2 1 0 0 0 36
100%

0 1 2 3 2 2 1 0 0 0 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 1 2 6 8 8 7 7 9 7 178
100%

2 1 2 6 8 8 7 7 9 7 178

2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177
100%
 100%
2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177

2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177
100%

2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177

2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177
100%
2 1 2 6 8 8 7 7 9 6 177

7 2 3 6 6 6 6 7 6 6 165
100%

7 2 3 6 6 6 6 7 6 6 165

0
#DIV/0!
0
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RA

BULAN: APRIL 2023

No VARIABEL INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam waktu 0 0 0 2 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 0
1 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 0 0 0 2 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 0

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

pembedahan appendiktomy
Jumlah kejadian reaksi transfusi
darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6
5
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6
upaya pencegahan risiko
6 jatuh (INM)

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6

Jumlah pasien yang di-visite dokter

3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 2 2 2 3 4 6
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 3 1 1 1 1 3 3 3 2 2 3 2 2 4 3 5 3 2 3 4 6

Jumlah pemberi pelayanan yang

melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 6 6 3 3 3 6 6 6 6 6 6 3 3 3 6 6 6 3 6 6 6
8 observasi (INM)

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 6 6 3 3 3 6 6 6 6 6 6 3 3 3 6 6 6 3 6 6 6

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
ATOR MUTU RAWAT INAP

JML Persentase
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 0 1 0 1 0 1 19
100%

2 2 2 0 1 0 1 0 1 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
50%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 1 1 0 0 0 0 0 3

6 9 11 8 7 9 7 4 3 121
100%

6 9 11 8 7 9 7 4 3 121

6 9 11 8 7 9 7 4 3 121
100%
 100%
6 9 11 8 7 9 7 4 3 121

6 9 11 8 7 9 7 4 3 121
100%

6 9 11 8 7 9 7 4 3 121

6 9 11 8 7 9 7 4 3 117
97%
6 9 11 8 7 9 7 4 3 121

6 6 6 6 6 6 6 6 6 159
100%

6 6 6 6 6 6 6 6 6 159

0
#DIV/0!
0
 FORMULIR MON

No VARIABEL INDIKATOR MUTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam waktu 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1
1 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

pembedahan appendiktomy
Jumlah kejadian reaksi transfusi
darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9
upaya pencegahan risiko
jatuh (INM)
6

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9

Jumlah pasien yang di-visite dokter

4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 4 4 4 5 3 4 1 3 4 7 9
 Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
8 observasi (INM)

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
FORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

BULAN: MEI 2023

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 2 2 0 0 1

1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 0 2 0 0 1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3

7 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 5 6 2 2 4 4 5 3
 6 6 6 6 6 0 6 3 3 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

6 6 6 6 6 0 6 3 3 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

g/survei
JML Persentase

18
113%

16

4
100%

0
0%
1

99
100%

99

99
100%
99

99

100%

99

99
100%
99
168
100%

168

0
#DIV/0!
0
 FORMULIR MON

No VARIABEL INDIKATOR MUTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah pasien baru yang dilakukan

pengkajian keperawatan dalam 1 1 0 0 2 0 0 5 0 0 0
1 waktu 1x24 jam (IAK1)

Jumlah pasien baru rawat inap 1 1 0 0 2 0 0 5 0 0 0

Jumlah pasien appendektomi yang

diberikan antibiotik profilaksisi 1 jam
sebelum operasi appendiktomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 (IAK5)

Jumlah pasien yang menjalani

pembedahan appendiktomy
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kejadian reaksi transfusi

darah (IAK8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Jumlah pasien yang dilakukan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien yang menggunakan

gelang identitas dengan benar 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2
4 (ISKP1)

Jumlah pasien rawat inap 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2

Jumlah perintah lisan dokter yang

diberi cap TaBak (ISKP2) 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2
5
Jumlah perintah lisan dokter yang
diterima oleh petugas 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko
5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2
jatuh (INM)
6

Jumlah pasien rawat inap berisiko

tinggi jatuh yang diobservasi 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4 2

Jumlah pasien yang di-visite dokter

5 5 0 2 1 4 1 7 3 2 2
7 pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi 5 5 4 4 4 4 1 7 5 4 2
Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
8 observasi (INM)
8

Jumlah pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

KETERANGAN :
Kolom diisi setiap hari atau sesuai tanggal yang telah di tentukan untuk dilakukan monitoring/survei
(harian/mingguan/insidentil)
ORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

BULAN: JUNI 2023

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 1

0 1

0 0 TIDAK DI PAKAI

0 0

0 0

0 0

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 0

3 2

5 5
 5 5

g/survei
JML Persentase
 FORMULIR MON

VARIABEL TARGE
No
INDIKATOR MUTU T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah pasien baru

yang dilakukan 1 1 0 0 2 0 0 5 0 0
pengkajian awal
1 dalam waktu 1x8 jam 100%

Jumlah pasien baru 1 1 0 0 2 0 0 5 0 0

rawat inap

Jumlah perintah lisan

dokter yang diberi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
cap TaBak

2 100%
Jumlah perintah lisan
dokter yang diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
oleh petugas

Jumlah pasien rawat

inap berisiko tinggi
jatuh yang
mendapatkan ketiga 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
upaya pencegahan
risiko
3 jatuh (INM) 100%

Jumlah pasien rawat

inap berisiko tinggi 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
jatuh yang
diobservasi

Jumlah pasien yang

di-visite dokter DPJP 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0
pada pukul 06.00 –
4 14.00 (INM) ≥ 80%

Jumlah pasien yang 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4

diobservasi
 Jumlah pemberi
pelayanan yang
melakukan
identifikasi pasien 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
secara benar dalam
periode
6 observasi (INM) 100%

Jumlah pemberi
pelayanan yang 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
diobservasi dalam
periode observasi

Total pasien yang

direncanakan pulang 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
7 1 hari sebelumnya >85%

Total pasien pulang 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

Jumlah pasien pulang

dengan final billing < 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
12 am
8 75%

Total jumlah pasien 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

pulang

Jumlah kelengkapan
pengkajian nyeri pada 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
pasien dengan skor ≥
4
9 100%

Jumlah seluruh
pasien nyeri dengan 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
skor ≥ 4

Jumlah tindakan yang

dilakukan insersi ≥ 2x 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk pasien Dewasa
dalam satu bulan
10 ≤ 2%

Jumlah tindakan
pemasangan infus 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0
dalam 1 bulan
(Dewasa)
 Jumlah tindakan yang
dilakukan insersi ≥ 3x
untuk pasien Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
baru Lahir dan anak
dalam satu bulan
11 ≤ 2%

Jumlah tindakan
pemasangan infus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam 1 bulan (Bayi
baru lahir dan anak )

Jumlah proses serah

terima antar shift
yang terdokumentasi 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
dengan lengkap dan
sesuai teknik SBAR
yang benar
12 100%

Jumlah proses serah

terima yang 5 5 4 2 4 4 1 7 5 4
diobservasi dalam
bulan pemantauan

Jumlah angka
kejadian phlebitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan score > 2
13 ≤ 1%
Jumlah hari
pemasangan infus 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0
perifer

Jumlah kejadian code

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blue di rawat inap

Jumlah readmisi
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien geriatri
ORMULIR MONITORING INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

juni 2023

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3 0

0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3 0

0 0 0 1 2 1 1 1 3 5 6 3

0 0 0 2 2 1 1 1 3 5 6 3

2 3 3 3 5 3 3 1 3 5 6 3

2 3 3 3 5 3 3 1 3 5 6 3

3 2 2 2 2 3 3 0 1 2 6 3

2 3 2 3 5 3 3 1 3 5 6 3
2 3 3 3 5 3 3 1 5 5 5 5

2 3 3 3 5 3 3 1 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3

0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 3 3 3 3 3 3 3 3 5 6 3

2 3 3 3 3 3 3 3 3 5 6 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Persent
JML
ase

29 30 31

1 7
140%

1 5

2 0

#DIV/0!

2 0

2 5

125%

2 4

2 10
42%

2 24
5 7

29%

5 24

0 3

0 6

0 2

0 7

0 2

0 2

0 0

0 3
0 0

0 0

2 7

2 8

0 0

0 0