FORM Monitoring Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALE
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Po
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
https://pkmkebondalem.wordpress.com
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN RAW

BULAN : JUNI BULAN JUNI
TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien yang

Tidak terjadinya diberi tindakan
kesalahan dikurangi kejadian
prosedur kesalahan tindakan
1 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
tindakan medis
dan Jumlah pasien yang
keperawatan diberi tindakan yg
disurvei 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
jumlah pasien yang
Pemberian KIE diberi KIE 3 4 3 3 4 3 3 3 3 4 4 3 3 5 4 4 3 4 3
2
terhadap pasien Jumlah semua pasien
yang dirawat 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
Tidak terjadinya Jumlah pasien yg
kesalahan mendapat tindakan
identifikasi dikurangi kesalahan
pasien dalam identifikasi
3 pemberian 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
tindakan medis Jumlah pasien yang di
tangani yang di survei
6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
Pengurangan Jumlah petugas
Terjadinya klinis yg melakukan
Risiko Infeksi CTPS pd 5 keadaan
4 yg disurvei
5 6 4 3 4 5 4 3 2 4 5 6 2 5 7 6 6 5 5
Jumlah petugas
klinis yg disurvei
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Jumlah pasien yang
tidak terjadi
Tidak terjadi
kesalahan
kesalahan
pemberian obat
5 pemberian 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
obat kepada
Jumlah seluruh
pasien
pasien yang di
berikan obat 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
Tidak Jumlah pasien yang

6 Terjadinya tidak terjatuh 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
Pasien Jatuh Jumlah semua
pasien yang dirawat 6 7 7 6 6 3 3 3 3 6 5 4 6 7 7 6 5 4 3
Pen
Penanggung Jawab
Menejemen resiko
Lie
dr. Sucahyo Hadi NIP.
NIP.
1971111 201412 1 001
Mengetahui Kepala UP
Ketua Tim Mutu
Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP

NIP.19721010 199203 2 008

DINAS KESEHATAN

BULAN : JULI BULAN : JULI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien yang
1 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
tindakan medis
disurvei 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
jumlah pasien yang
Pemberian KIE diberi KIE 6 6 5 6 5 6 6 7 5 6 7 3 4 3 3 2 3 3 4
2
yang dirawat 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
pasien dalam identifikasi 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
3
pemberian
7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
4 yg disurvei
8 7 7 7 8 7 8 6 6 6 7 7 9 8 9 7 7 8 8
Jumlah petugas
klinis yg disurvei 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Jumlah pasien yang
Tidak terjadi tidak terjadi
kesalahan kesalahan
5 pemberian pemberian obat 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
obat kepada Jumlah seluruh
pasien pasien yang di
berikan obat 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
Jumlah pasien yang
Tidak tidak terjatuh 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 2 4 5 3 2 3 3 4
6 Terjadinya
pasien yang dirawat 7 7 7 8 6 6 7 7 5 6 8 3 4 5 3 2 3 3 4
Pen
Penanggung Jawab
Menejemen resiko
Lie
NIP.
1971111 201412 1 001
Ketua Tim Mutu

NIP.19721010 199203 2 008

DINAS KESEHATAN

BULAN : AGUSTUS
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien yang
1 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
tindakan medis
disurvei 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
jumlah pasien yang
Pemberian KIE diberi KIE 7 9 8 2 1 2 3 7 7 7 7 4 7 7 5 3 2 4
2
terhadap pasien
Pemberian KIE
2
yang dirawat 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
pasien dalam identifikasi 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
3
pemberian
8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
4 yg disurvei
9 8 8 8 7 7 9 9 9 8 8 9 9 9 8 8 9 9
Jumlah petugas
klinis yg disurvei 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Jumlah pasien yang
Tidak terjadi tidak terjadi
kesalahan kesalahan
5 pemberian pemberian obat 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
obat kepada Jumlah seluruh
pasien pasien yang di
berikan obat 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
Jumlah pasien yang
Tidak tidak terjatuh 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
6 Terjadinya
pasien yang dirawat 8 9 8 2 1 2 3 7 7 8 7 4 7 8 5 3 2 5
Pen
Penanggung Jawab
Menejemen resiko
Lie
NIP.
1971111 201412 1 001
Ketua Tim Mutu

NIP.19721010 199203 2 008
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS KEBONDALEM
ec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
: pkmkebondalem@yahoo.co.id
pkmkebondalem.wordpress.com
ATAN PASIEN : PELAYANAN RAWAT INAP
TANGGAL
JML %
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135 100
4 3 4 3 3 1 0 2 2 4 3- 95
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135 70.37
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135 100
4 4 3 5 6 7 6 5 4 6 4 141
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 270 52.222
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135 100
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135
5 6 4 5 3 1 0 2 2 4 6- 135 100
Penanggung jawab Ruangan
Lielik Mardiana S.Kep,Ners

NIP. 19760506 201001 2 009
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
SKESMAS KEBONDALEM
TANGGAL
JML %
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160 100
5 5 6 3 4 6 3 4 4 6 3 5 144
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160 90
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160 100
9 9 8 9 7 9 9 8 9 9 9 9 244
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 279 87.455
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160 100
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 159
5 6 7 3 4 7 3 4 4 7 3 6 160 99.375

NIP. 19760506 201001 2 009
Mengetahui
dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
SKESMAS KEBONDALEM
TANGGAL
JML %
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
96
96 100
92
96 95.833
96
96 100
151
162 93.21
96
96 100
96
96 100

NIP. 19760506 201001 2 009
Mengetahui
dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN UGD

BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pasien yang

Tidak terjadinya diberi tindakan dikurangi
kesalahan kejadian kesalahan
prosedur tindakan
1 0
tindakan medis
disurvei 0 #DIV/0!
jumlah pasien yang diberi
Pemberian KIE KIE 0
2
yang dirawat 0 #DIV/0!
pasien dalam identifikasi
3 pemberian 0
0 #DIV/0!
Pengurangan Jumlah petugas klinis
Terjadinya yg melakukan CTPS
Risiko Infeksi pd 5 keadaan yg
4 disurvei
0
Jumlah petugas klinis
yg disurvei
0 #DIV/0!
Jumlah pasien yang
Tidak terjadi terjadi kesalahan
kesalahan pemberian obat
0
5 pemberian
obat kepada
pasien Jumlah seluruh pasien
yang di berikan obat 0 #DIV/0!
Tidak Jumlah pasien yang

6 Terjadinya pasien terjatuh 0
Pasien Jatuh Jumlah semua pasien
yang dirawat 0 #DIV/0!
Penanggung Jawab Penanggung jawab Ruangan

UKP
Aspanudin Bahrozi S.Kep, Ners

dr. Sucahyo Hadi
NIP. 19831114 201407 2 003
NIP.
1971111 201412 1 001
Mengetahui
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Ketua Tim Mutu
dr. Moh Hamami

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP. 19690920 200212 1 006
NIP.19721010 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pasien yang diberi tindakan

Tidak terjadinya dikurangi kejadian kesalahan tindakan
kesalahan prosedur
1 0
tindakan medis dan
keperawatan
Jumlah pasien yang diberi tindakan yg
disurvei
0 #DIV/0!
Tidak terjadinya Jumlah pasien yg mendapat tindakan
kesalahan dikurangi kesalahan identifikasi
identifikasi pasien
dalam pemberian
2 tindakan medis 0
Jumlah pasien yang di tangani yang di
survei
0 #DIV/0!
Pengurangan Jumlah petugas klinis yg melakukan CTPS
Terjadinya Risiko pd 5 keadaan yg disurvei
Infeksi
3
0
Jumlah petugas klinis yg disurvei
0 #DIV/0!
UKP
drg. Sucahyo Hadi

NIP. Dwi Kristanti
1971111 201412 1 001
Mengetahui
Mengetahui
Ketua Tim Mutu
Hari Dwi Ayu K Amd. Keb

dr. Moh Hamami
NIP.19721010 199203 2 008
NIP. 19690920 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN FARMASI

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pasien yg
diberikan obat dikurangi
Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
1 kesalahan pemberian
obat 0
Jumlah pasien yg dilayani

farmasi
0 #DIV/0!
jumlah pasien yang diberi
KIE 0
Pemberian KIE
2
yang dirawat
0 #DIV/0!

yg melakukan CTPS pd
Pengurangan 5 keadaan yg disurvei
3 Terjadinya Risiko 0
Infeksi
yg disurvei
0 #DIV/0!
Jumlah pasien yg
diidentifikasi tepat dlm
Tidak terjadinya pemberian obat yg
kesalahan identifikasi disurvei
4
pasien dalam 0
pemberian obat
Jumlah pasien yg diberi
obat yg disurvei
0 #DIV/0!

UKP
dr. Sucahyo Hadi

Sriasih
NIP.
NIP. 19831114 201407 2 003
1971111 201412 1 001
Mengetahui
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Ketua Tim Mutu
dr. Moh Hamami

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP. 19690920 200212 1 006
NIP.19721010 199203 2 008
Mengetahui
Ketua Tim Mutu
Hari Dwi Ayu K Amd. Keb

NIP.19721010 199203 2 008

FORM Monitoring Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Monitoring Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN RAW

Jumlah pasien yang

Tidak Jumlah pasien yang

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN RAW

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN RAW

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb NIP

ATAN PASIEN : PELAYANAN RAWAT INAP

Penanggung jawab Ruangan

Lielik Mardiana S.Kep,Ners

dr. Moh Hamami

ATAN PASIEN : PELAYANAN RAWAT INAP

Penanggung jawab Ruangan

Lielik Mardiana S.Kep,Ners

dr. Moh Hamami

ATAN PASIEN : PELAYANAN RAWAT INAP

Penanggung jawab Ruangan

Lielik Mardiana S.Kep,Ners

dr. Moh Hamami

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN UGD

Jumlah pasien yang

Tidak Jumlah pasien yang

Penanggung Jawab Penanggung jawab Ruangan

Aspanudin Bahrozi S.Kep, Ners

dr. Moh Hamami

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN LABORATORIUM

Jumlah pasien yang diberi tindakan

drg. Sucahyo Hadi

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb

MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN : PELAYANAN FARMASI

Jumlah pasien yg dilayani

Jumlah petugas klinis

Penanggung Jawab Penanggung jawab Ruangan

dr. Sucahyo Hadi

dr. Moh Hamami

Hari Dwi Ayu K Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai