BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN

DI INSTALASI RAWAT JALAN

NAMA DOKTER :

RUANGAN :

BULAN :

No INDIKATOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 31
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1
2 Salah cabut gigi
(gigi)
3 Menerima komlain
dari teman
sejawat/perawat/st
af tentang prilaku
yang dianggap
tidak dapat di
terima atau
mengganggu
4 Menerima
komplain dari
pasien atau
keluarga pasien

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Rawat Jalan

............................ ............................................

BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIKA & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS
BAGIAN.........................................

TIM CLINICAL PATHWAY

NAMA DOKTER :

RUANGAN :

BULAN :

No INDIKATOR BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Berpartisipasi dalam kendali
mutu dan biaya
2 Memberikan pelayanan
medis yang sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK)
3 Average Lenght of stay
(AvLOS) tidak lebih dari 2
hari dari PPK

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Ketua Tim Clinical Pathway

............................ ............................................

BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS
BAGIAN......................................

DI INSTALASI FARMASI

NAMA DOKTER :

RUANGAN :

BULAN :

No INDIKATOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 31
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Penulisan resep
obat sesuai
Formularium
Nasional
2 Pemberian
antibiotik sesuai
panduan antibiotik
RS ISLAM AR-
RASYID

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan

+ Dilaksanakan

_ Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Farmasi

............................ ............................................
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS
BAGIAN…………

DI INSTALASI RAWAT INAP

NAMA DOKTER :

RUANGAN :

BULAN :

TANGGAL
No INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Visite DPJP setiap hari kerja
Selambat-lambatnya jam
14.00 WIB
2 Kehadiran DPJP untuk visite
pasien
3 Adanya infeksi daerah operasi
(khusus untuk pasien yang
dioperasi)
4 Tidak memberikan program
nutrisi
Pada perawatan penderita
penyakit
Dalam (PDL)
5 Penulisan terapi nutrisi pada
semua
Pasien anak
6 Menerima komplain dari
teman
Sejawat/perawat/staff tentang
Perilaku yang dianggap tidak
 dapat
Diterima atau mengganggu
7 Menerima komplain dari
pasien
Atau keluarga pasien
8 Pengkajian awal (Assesment
awal)
Dilaksanakan dalam waktu 24
jam
Sejak pasien MRS
9 Menandatangani TUBAK
dalam
waktu 24 jam
Keterangan : X Tidak Dilaksanakan √Dilaksanakan -- Dokter sedang tidak praktik

Mengetahui, Palembang

Ketua KSM Kepala Instalasi Farmasi

............................ ............................................