Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA

TERAPI/ RENCANA ASUHAN

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas

TRISNO,SKM
NIP. 19780604 199911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

UPT DINKES PUSKESMAS BAKAM

Alamat : Jalan Raya Pangkalpinang-Mentok KM.38 Desa Bakam Kecamatan Bakam

Kode Pos 33252
 EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS
DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA
ASUHAN
No. Dokumen : 445/123/PKM.BK/SOP.UKP/06/2015
SPO No. Revisi : 00
Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman : 1/1

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan adalah
suatu proses penilaian pelaksaan layanan klinis, dibandingkan dengan rencana
terapi atau rencana asuhan yang sudah direncanakan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan klinis

dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan atau terapi yang sudah
direncanakan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ /PKM.BK/UKP/KES.2015

4. Referensi 1. UU 36 - 2009 ttg KESEHATAN

2. UU 23 - 1992 ttg KESEHATAN
5. Prosedur a. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan,
b. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen – elemen penilaian,
c. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan,
d. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing anggota,
e. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana yang sudah ditentukan,
f. Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan dan 5
rekam medis pasien rawat inap,
g. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi,
h. Anggota tim menulis hasil penilaian,
i. Ketua tim menyimpulakn hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan,
j. ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala Puskesmas,
k. Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim evaluasi untuk
mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan,
l. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua petugas pada saat minilokakarya
Puskesmas.

6. Unit Terkait BP Umum, Poli Gigi, IGD

 EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN
RENCANA TERAPI/ RENCANA ASUHAN

No. Dokumen : SPO/ /PKM.BK/UKP/KES.2015

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman : 1/1

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
2 Apakah Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen –
elemen penilaian
3 Apakah Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan)
4 Apakah Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing
anggota,
5 Apakah Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana
yang sudah ditentukan,
6 Apakah Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli
rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap
7 Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi
8 Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian,

9 Apakah Ketua tim menyimpulakn hasil evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
10 Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala
Puskesmas
11 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
 12 Apakah Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua
petugas pada saat minilokakarya Puskesmas.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………..........................