Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO

PENGOBATAN

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas

Trisno, SKM
NIP197806041999111001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

UPT DINKES PUSKESMAS RAWAT INAP BAKAM

Alamat: Jalan Raya Pangkalpinang-Mentok KM.38 Desa Bakam Kecamatan Bakam

Kode Pos 33252
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen : SPO/ /PKM.BK/UKP/KES.2015
SPO No. Revisi : 00
Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman : 1/1

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

1. Pengertian Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan adalah
kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang akan dilakukan
termasuk didalamnya penjelasan mengenai efek samping dan resiko dari
pengobatan yang akan dilakukan baik pada saat pengobatan berlangsung atau
setelah pengobatan selesai.
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pasien memahami efek
samping dan resiko dari pengobatan yang dilakukan sehingga pasien siap
menerima kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung
atau setelah selesai pengobatan
2. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ /PKM.BK/UKP/KES.2015
3. Referensi 1. BUKU MANUAL KOMUNIKASI EFEKTIF DOKTER – PASIEN
2. UU No. 36 Th 2009 ttg Kesehatan
3. PERMENKES 148 - 2010 ttg PRAKTIK PERAWAT
4. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukanpemeriksaan fisik,
5. Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien,
6. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang
akan dilakukan,
7. Petugas menjelaskan efek samping dan resiko pengobatan yang akan
dilakukan,
8. Petugas memberi kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan yang akan
dilakukan,
9. Petugas menyiapkan form informed consent,
10. Petugas menjelaskan isi informed consent,
11. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan
mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan,
12. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
13. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani pasien,
14. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
5. Unit Terkait Rekam medis
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen : SPO/ /PKM.BK/UKP/KES.2015
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman :½

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas

pendaftaran

2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa

4 Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik),

5 Apakah Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana asuhan

pasien

6 Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan

pengobatan yang akan dilakukan

7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko

pengobatan yang akan dilakukan,

8 Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai

pengobatan yang akan dilakukan

9 Apakah Petugas menyiapkan form informed consent

10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent

11 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan
yang akan dilakukan
 12 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana (baik
tindakan medis maupun pendidikan kesehatan),

13 Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed

consent

14 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................