Nomor :
DAFTAR Tanggal :
TILIK No Revisi :
Halaman :
PUSKESMAS MALINAU NAMA KAPUS
KAB. HSS NIP
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah ………………………………………………………………?
2. Apakah ………………………………………………………………?
3. Apakah ………………………………………………………………?
4. Apakah ………………………………………………………………?
5. Apakah ………………………………………………………………?
6. Apakah ………………………………………………………………?
7. Apakah ………………………………………………………………?
8. Apakah ………………………………………………………………?
9. Apakah ………………………………………………………………?
10. Dan seterusnya
sumber :
Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015
Auditor
( )