PEMBERIAN INFORMASI

TENTANG EFEK SAMPING

DAN RESIKO PENGOBATAN
No dokumen :
No Revisi :
SOP
Tgl terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Lenni Marlina, SKM
KARANG DAPO NIP.198208162010012016
1. Pengertian Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan adalah
kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang akan
dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai efek samping dan
resik dari pengobatan yang akan dilakukan baik pada saat pengobatan
berlangsung atau setelah pengobatan selesai.
2. Tujuan Pasien memahami tentang efek samping dan resiko dari pengobatan
yang dilakukan sehingga pasien siap menerima kemungkinan resiko
yang akan terjadi pada saat pengobatan berlangsung atau setelah selesai
pengobatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi Permenkes No 5 tahun 2014 Tentang PANDUAN PRAKTIK KLINIS
5. Prosedur/ 1. Petugas poli menerima rekam medis pasien dari loket
Langkah- pendaftaran.
Langkah 2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruangan masuk sesuai
nomor urut .
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
5. Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana perawatan
pasien.
6. Petugas memberitahukan pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan.
7. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan.
 8. Petugas memberi kesempatan pasien bertanya mengenai
pengobatan yang akan dilakukan.
9. Petugas menyiapkan for informed Consent.
10. Petugas menjelaskan isi informed Consent.
11. Petugas memberi kesempatan pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang
akan dilakukan.
12. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed
Consent.
13. Petugas menandatangani informed Consent yang telah di
tandatangani pasien.
14. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Unit Terkait Poli umum, poli lansia, KIA/KB, poli gigi, UGD, imunisasi, Poli TB,
pelayanan obat, poli gizi
 PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG EFEK SAMPING
DAN RESIKO PENGOBATAN
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tgl terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Lenni Marlina, SKM
KARANG DAPO NIP.198208162010012016
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas poli menerima rekam medis pasien dari loket
pendaftaran ?
2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruangan masuk sesuai
nomor urut ?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik ?

5. Apakah Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana
perawatan pasien?
6. Apakah Petugas memberitahukan pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan ?
7. Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan?
8. Apakah Petugas memberi kesempatan pasien bertanya
mengenai pengobatan yang akan dilakukan ?
9. Apakah Petugas menyiapkan for informed Consent ?

10. Apakah Petugas menjelaskan isi informed Consent ?

11. Apakah Petugas memberi kesempatan pasien untuk mengambil

keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang
akan dilakukan ?
 12. Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani
informed Consent ?
13. Apakah Petugas menandatangani informed Consent yang telah
di tandatangani pasien ?
14. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan ?

CR= ……………..%
Karang Dapo……………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ……………….........................