EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN KLINIS DENGAN

RENCANA TERAPI / RENCANA
ASUHAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK YONIF R dr. Eka Kristian Brema

303/SSM Tarigan
Jl. Asmil Yonif RT 02/RW 08. Lettu Ckm
kec. Cisurupan NRP.11190042060195

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi / rencana

asuhan adalah suatu proses penilaian pelaksanaan pelayanan klinis,
dibandingkan dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang
sudah direncanakan.
2. Tujuan Sebagaian acuan penerapan langkah – langkah evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi / rencana asuhan di FKTP Klinik
Siliwangi.
3. Kebijakan Sk Kepala FKTP Klinik Yonif R 303/SSM No. / PMKP/V/2023
tentang evaluasi kesesuaian rencana layanan klinis dan terapi.
4. Referensi UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Prosedur 1. Petugas Membuat tim evaluasi
2. Merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu, metode,
jumlah sample, tujuan ( buat kerangka acuan evaluasi )
membuat checklist untuk 10 besar penyakit.
3. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi / rencana
asuhan.
4. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen –
elemen penilaian.
5. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan
6. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing
anggota
7. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi / rencana asuhan sesuai dengan
rencana yang sudah ditentukan.
8. Anggota tim mengambil sampel rekam medis
9. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi
10. Anggota tim menulis hasil penilaian
11. Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi / rencana asuhan
12. Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada kepala FKTP
Klinik Siliwangi.
13. Kepala FKTP Klinik Yonif R 303/SSM menerima laporan dan
meminta tim evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi / rencana
asuhan.
14. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi / rencana asuhan
kepada semua petugas di FKTP Klinik Yonif R 303/SSM
15. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
6. Diagram Alir
Petugas Petugas
membuat tim
Mempppetbuat tim
evaluasi
evaluasi gas

Petugas
merencanakan
kegiatan tim evaluasi

Tim evaluasi
mendiskusikan metode
evaluasi kesesuaian klinis
dengan rencana terapi

Tim evaluasi membuat

form evaluasi yang berisi
elemen – elemen
penilaian.

Tim evaluasi membuat

jadwal pelaksanaan

Tim evaluasi melakukan

pembagian tugas masing –
masing anggota

Tim evaluasi melaksanakan

evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi

Anggota tim mengambil

sampel rekam medis

Anggota tim melakukan

penilaian sesuai dengan
 7. Unit Terkait Semua unit terkait

8. Riwayat perubahan dokumen

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI / RENCANA
ASUHAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK YONIF R

dr. Eka Kristian Brema
303/SSM
Tarigan
Jl. Asmil Yonif RT 02/RW 08.
Lettu Ckm
kec. Cisurupan
NRP.11190042060195

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas Membuat tim evaluasi ?
2. Apakah merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu, metode, jumlah sample,
tujuan ( buat kerangka acuan evaluasi ) membuat checklist untuk 10 besar
penyakit?
3. Apakah tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi / rencana asuhan ?
4. Apakah tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen – elemen
penilaian?
5. Apakah tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan ?
6. Apakah tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing anggota ?
7. Apakah tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi / rencana asuhan sesuai dengan rencana yang sudah ditentukan ?
8. Apakah anggota tim mengambil sampel rekam medis ?
9. Apakah anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi ?
10. Apakah anggota tim menulis hasil penilaian ?
11. Apakah ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
 rencana terapi / rencana asuhan ?
12. Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada kepala FKTP Klinik Yonif R
303/SSM?
13. Apakah kepala FKTP Klinik Yonif R 303/SSM menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi / rencana asuhan ?
14. Apakah tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi / rencana asuhan kepada semua petugas di FKTP Klinik
Yonif R 303/SSM ?
15. Apakah tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Garut, 00-00-2023

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.