LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN III TAHUN 2017

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

i
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS TRIWULAN III TAHUN 2017

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Telah disetujui oleh:

Direktur
Ketua Panitia Mutu
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
Provinsi Jawa Tengah

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

dr. Alhaq Nafsi Setyawan
Pembina Tk. I
NIP. 197905202010011013
NIP. 196505261997031006

Mengetahui
Ketua Dewan Pengawas

Drs. Sudaryanto,M.Si

ii
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenanNYA Laporan Analisa,
Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi Klaten dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran

mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
telah menentukan indikator prioritas yang ke 34 indikator itu telah memenuhi
persyaratan high cost, high risk, high volume, dan problem prone. Diharapkan dengan
upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan (CQI) Continous Quality Improvement yang
dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi
Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP
akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan
menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik
manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan
meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSJD. Dr. RM. Soedjarwadi pada
khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja
keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan
balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Klaten, Oktober 2017

Ketua Panitia Mutu

dr. Alhaq Nafsi Setyawan

iii
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL .............................................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR....................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI....................................................................................................................................... iv
DAFTAR GRAFIK ........................................................................................................................... vii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1
A. Latar Belakang Masalah ................................................................................................. 1
B. Tujuan ................................................................................................................................... 2
BAB II. ISI .......................................................................................................................................... 3
A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi ........................................................ 3
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator
Mutu Prioritas ................................................................................................................... 5
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan
ECT Premedikasi ............................................................................................................... 11
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14

iv
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis................................... 17
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April,
Mei, Juni Tahun 2017 ...................................................................................................... 22
IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24
IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir
sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang
identifikasi........................................................................................................................... 27
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre
Medikasi ............................................................................................................................... 30
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32
IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap
gangguan jiwa .................................................................................................................... 33
IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera............................................................... 35
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark
Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37

v
 IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke .................. 39
BAB III. PENUTUP ................................................................................................................................ 40
A. Kesimpulan ......................................................................................................................... 40
B. Saran ...................................................................................................................................... 40

vi
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT
Premedikasi ........................................................................................................................ 11
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis................................... 17
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April, Mei,
Juni Tahun 2017 ................................................................................................................ 22
IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24
IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir
sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang
identifikasi........................................................................................................................... 27

vii
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre
Medikasi ............................................................................................................................... 30
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32
IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap
gangguan jiwa .................................................................................................................... 33
IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera............................................................... 35
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark
Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37
IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap
stroke..................................................................................................................................... 39

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
Definisi Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSJD
Dr. RM. Soedjarwadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi, Karyawan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, masyarakat, Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah sebagai pemilik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan Ikatan profesi. Setiap
kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah
keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap

1
bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin
keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dipacu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa mengukur hasil
kinerja RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses
yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSJD Dr RM Soedjarwadi juga
melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami
dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari RS Jiwa Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi :

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
2 IAK 2a a. Respon time pelaporan hasil critical value
Pelayanan laboratorium b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil
IAK 2b
laboratorium
Pelayanan radiologi dan
3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
diagnostic imaging
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 Angka penulisan resep dengan poli farmasi
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke
Area (medication error) dan 6 IAK 6
rawat inap.
Klinis Kejadian Nyaris Cedera(KNC);
Penggunaan anestesi dan Pemantauan efek samping/ komplikasi
7 IAK 7
sedasi perpanjangan apneu pada pasien ECT
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
jalan
pasien
Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10 Angka infeksi jarum infuse (per mil ‰)
pelaporan
Riset klinis 11 TDD
IAK 11
Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang
Pengadaan rutin 13 IAM 1
sesuai formularium
Pelaporan 14 IAM 2 Pemantauan maintenance APAR
Manajemen risiko 15 IAM 3 Kalibrasi alat medis

Manejemen penggunaan 16 IAM 4a Pelaksanaan preventive maintenance alat medis

AREA
sumberdaya
MENEJERI 17 IAM 4b Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
AL Kepuasan pasien 18 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat
Laporan hasil survey kepuasan karyawan
Harapan dan kepuasan staf 19 IAM 6
terhadap organisasi
Demografi pasien dan
20 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 21 IAM 8 Cost recovery

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 22 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

IASKP 1a Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan

23
tanggal lahir sebelum memberikan obat
Ketetapan identifikasi pasien IASKP 1b
Keluarga / pasien mengerti maksud pemasangan
24
gelang identifikasi
Peningkatan Komunikasi Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi
AREA 25 IASKP 2
yang efektif melalui telpon
SASARAN
KESELAM Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian label
26 IASKP 3
ATAN yang perlu diwaspadai pada obat2 LASA
PASIEN Kepastian tepat lokasi, tepat Angka kejadian salah pasien pada tindakan ECT
27 IASKP 4
prosedur, tepat pasien operasi premedikasi
Pengurangan risiko infeksi
28 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
terkait pelayanan kesehatan
Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap
Pengurangan risiko jatuh 29 IASKP 6
pasien rawat inap

Hospital-Based Inpatient IAIL 1 Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam

30
Psychiatric Service (HBIPS 2) pasien rawat inap gangguan jiwa

Hospital-Based Inpatient Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang

31 IAIL 2
Psychiatric Service (HBIPS 3) isolasi dalam jam
Nursing-Sensitive Care (NSC 4) 32 IAIL 3 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
AREA
INTERNA Nursing-Sensitive Care (NSC 5) 33 IAIL 4 Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2
TIONAL
LIBRARY Angka penggunaan obat antitrombotik pada
Stroke (STK 2) 34 IAIL 5
pasien SNH
Angka pemberian edukasi pada pasien rawat
Stroke (STK 8) 35 IAIL 6
inap stroke
Angka rehabilitasi medic pada pasien rawat inap
Stroke (STK 10) 36 IAIL 7
stroke

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
34 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 98.2% 95.4% 98.7%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 90% 90% 90%

Study Capaian indikator angka kelengkapan diagnose awal medis rawat

( Analisa data ) inap pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar
kemenkes akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit
sejenis. Hal yang sering didapatklan adalah pada lembar asesmen
pasien jiwa di IGD, dokter tidak menulis diagnosis aksis 1 – 5
dengan lengkap.
Rata-rata: 97.44%

Action 1. Supervisi kepatuhan menuliskan diagnosis awal medis di

ruang rawat inap
2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

5
 IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian target dalam triwulan III tahun 2017 sudah sesuai standar
( Analisa data ) kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100%.

Action Membuat Indikator baru

6
 IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil
laboratorium
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 98.1% 98.5% 98.5%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Pada Triwulan III tahun 2017, capaian indikator tidak ada
( Analisa data ) kesalahan input identitas dan hasil laboratorium masih dibawah
standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Dengan
rata-rata capaian 98.35%

Action Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu

7
 IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi
2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.83% 0.46% 0.68%
Standar Kemenkes 2% 2% 2%
Benchmarking 2% 2% 2%

Study Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan

( Analisa data ) III tahun 2017 sudah sesuai dengan standar kemenkes dan
benchmarking rumah sakit sejenis dengan rata-rata capaian
0.66% ini masih dibawah 2%.

Action 1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang

2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi
dengan ISPRS
4. Revisi SOP jika diperlukan

8
 IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 87.0% 87.1% 86.06%
Standar Kemenkes 80% 80% 80%

Study Capaian indikator tidak ada penulisan resep dengan polifarmasi

( Analisa data ) pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes.
Hal ini belum sesuai dengan kebanyakan literatur yang ada yang
menyatakan bahwa polifarmasi terdiri dari 5 macam obat. Untuk
itu di waktu mendatang perlu direvisi definisi operasional dari
polifarmasi.
Rata-rata : 86.71%
Action 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik
2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin

9
 IAK 6. Kesalahan penyerahan obat

0
Juli Agustus September
Capaian 0 1 0
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0

Study Capaian indikator kesalahan penyerahan obat pada bulan

( Analisa data ) September sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ) dan
standar dari Kemenkes. Pada bulan Agustus terdapat 1 KNC.

Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat

pemberian label
2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High
Alert.

10
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada
tindakan ECT Premedikasi
1

0
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0

Study Pada Tri Wulan III tahun 2017 tidak ada kejadian pasien dengan
( Analisa data ) perpanjangan apneu.

Action 1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan

pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi
2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat
3. Melakukan rujukan bila perlu
4. Mengusulkan ruang ICU

11
 IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 95% 95% 95%

Study Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada

( Analisa data ) Triwulan III 2017 sudah sesuai standar dari Kemenkes dan sudah
sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ).
Rata-rata: 100%

Action Usulan indikator baru

12
 IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis

permill (‰)
70

60

50

40

30

20

10

0
Juli Agustus September
Capaian 61.3 22.1 46.1
Standar 0 0 0

Study Pada Triwulan III 2017 pada bulan April terdapat 43.167‰
( Analisa data ) kejadian infeksi jarum infus/phlebitis.

Action 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus

2. Kepatuhan cuci tangan
3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar
4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
5. Penggantian infus tiap 3 hari

13
 IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai
formularium
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 95.3% 96.4% 96.8%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian indikator Triwulan III Tahun 2017 masih belum sesuai
( Analisa data ) standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis.
Rata-rata capaian : 96.7%
Action 1. Mempertahankan capaian.
2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat
3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis
4. Pengecekan stok obat.
5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis

14
 IAM 2. Pemantauan maintenance APAR

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi

( Analisa data ) Standar Kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis yaitu
100 %
Action Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3

15
 IAM 3. Kalibrasi Alat Medis

100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
2014 2015 2016
Capaian 99.20% 96% 96%
Standar 100% 100% 100%

Study Capaian target tahun 2016 96 %

( Analisa data )

Action 1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi.

2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi
3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing –
masing

16
 IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 93% 93% 93%

Study Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah memenuhi

( Analisa data ) Standar yaitu 100 % dan diatas benchmarking RS sejenis.

Action 1. Mempertahankan capaian 100 %

2. Mengusulkan indikator baru

17
 IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 93% 92.7% 92.5%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 89% 89% 89%

Study Capaian indikator pada Triwulan III 2017 sudah sesuai standar
( Analisa data ) Kemenkes dan benchmarking RS sejenis, dengan capaian rata-rata
92.73%.

Action 1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi

2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan
3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier
4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas

18
 IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat
86

84 84.384

82

80 80.237

78
75.91
76
Capaian
74
73.21
72

70

68

66
2014 2015 2016 2017

 Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja
Unit Pelayanan

Nilai Nilai Interval Mutu Pelayanan Kinerja Unit

Persepsi Konversi
1 25 – 43,75
2 43,76 – 62,50
3 62,51 – 81,25
4 81,26 - 100
Pelayanan
D Tidak Baik
C Kurang Baik
B Baik
A Sangat Baik

Study Secara keseluruhan SKM (Survey Kepuasan Masyarakat)

( Analisa data ) terhadap pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten periode
kesatu tahun 2017 termasuk dalam kategori “Sangat Baik”
dengan skor 84.384.
Perlu perhatian yang serius untuk layanan Farmasi, kritik dan
masukan masih seputar kecepatan pelayanan seperti tahun
sebelumnya. Pada tahun 2017 skor dalam hal waktu yang
dibutuhkan dalam menebus obat menempati posisi terendah
yakni 64.80 Hal ini dapat dipertimbangkan dengan solusi
menambah jumlah karyawan di layanan farmasi, atau
memperbaiki sistem antrian. Waktu tunggu pelayanan farmasi
yang masih mendapat skor rendah hal ini disebabkan pula
karena masih adanya penyesuaian perpindahan dari Ruang
Farmasi lama ke Ruang Farmasi yang baru di gedung lantai 4
yang mana pada awalnya masih adanya keluhan kurangnya
fasilitas misalnya: kekurangan kursi, ruang tunggu yang
sempit sehingga terlalu penuh sehingga menyebabkan

19
 komplain pelanggan.
Berdasarkan analisis loyalitas, mulai terlihat peningkatan
jumlah pengguna layanan kesehatan. Hal ini terlihat dari hasil
survey bahwa jumlah pengguna pada interfal 0 sampai dengan
5 tahun cukup banyak dan jumlah frekuensi kunjungan
terbanyak pada interval 0 – 10 kali. Hal ini didukung oleh
beberapa factor diantaranya peningkatan layanan,
kelengkapan fasilitas, reputasi dan kemudahan dari sisi
pembayaran dengan adanya BPJS dan Jamkesmas.
Action 1. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil
rekrutmen Tahun 2016 terutama dibagian farmasi
2. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar
3. Sosialisasi standar waktu pelayanan disetiap unit
4. Sosialisasi kepada pelanggan tentang standar waktu
tunggu obat jadi dan obat racikan. Untuk obat jadi
standarnya paling lama 30 menit dan obat racikan 60
menit.

20
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap
Organisasi

80%
76%

80%

60%

40%

20%

0%

Capaian Standar

Study Tingkat kepuasan karyawan terhadap organisasi pada tahun 2016

( Analisa data ) yaitu 76% pegawai puas terhadap kebijakan RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi.

Action 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan

2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit
3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan
kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

21
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Juli 2017

UNDIFFERENTIATED SCHIZOPHRENIA 9
HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED 10
CONGESTIVE HEART FAILURE 11
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT… 11
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE 12
CEREBRAL OEDEMA 12
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS… 30
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS. 69
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED 74
PARANOID SCHIZOPHRENIA 89

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Jumlah Pasien

Agustus 2017

OTHER SPECIFIED MENTAL DISORDERS DUE TO… 10

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED 10
CEREBRAL OEDEMA 11
HYPOKALAEMIA 11
CONGESTIVE HEART FAILURE 12
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE 15
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS… 28
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS. 54
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED 69
PARANOID SCHIZOPHRENIA 105

0 20 40 60 80 100 120

Jumlah Pasien

22
 September 2017

PEPTIC ULCER, SITE UNSPECIFIED AS ACUTE OR… 9

CONGESTIVE HEART FAILURE 11
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE 13
CEREBRAL OEDEMA 15
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT… 16
VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN 18
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS… 35
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS. 77
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED 83
PARANOID SCHIZOPHRENIA 91

0 20 40 60 80 100

Jumlah Pasien

23
 IAM 8. Cost Recovery

60%

50%

40%

30% Capaian
Standar

20%

10%

0%
2014 2015 2016

Study Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih
( Analisa data ) dibawah standar kemenkes. Pada tahun 2016 capaian Cost
Recovery kumulatif yaitu 49.22%.

Action 1. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa.

2. Diversifikasi pelayanan.
3. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan
kapasitas pelayanan

24
 IAM 9. Angka Pasien Lari

0
Juli Agustus September
Capaian 0 2 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0

Study Pada Bulan Agustus terdapat 1 pasien lari dari Ruang Flamboyan
( Analisa data ) dan 1 pasien lari dari ruang Helikonia.

Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan,

keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem
pengendalian kejadian lari yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh
perawat
3. Memperbaiki tata ruang bangsal
4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
5. Mengimplementasikan asesmen resiko lari

25
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir sebelum memberikan obat
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 94.5% 87.3% 92.76%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Study Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan

( Analisa data ) tanggal lahir sebelum memberikan obat pada bulan Juli hingga
September 2017 masih dibawah standar .
Rata-rata capaian : 91.50%

Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien
3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

26
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan
gelang identifikasi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 96.3% 89.3% 96.71%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Study Capaian target pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah
( Analisa data ) standar, dengan rata-rata capaian 94.10%.

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga

100%
2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang
identifikasi
3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

27
 IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi
melalui telepon
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 88.2% 90% 93.1%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Study Capaian target pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah
( Analisa data ) standar.
Rata-rata: 90.45%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga
100%
2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi
konsultasi
3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi
rekomendasi konsultasi
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
5. Supervisi kepatuhan verifikasi DPJP oleh Tim Mutu kemudian
hasilnya disampaikan secara terbuk pada rapat Komite Medik dari
masing-masing DPJP.

28
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian target pada Triwulan III Tahun 2017 sudah sesuai
( Analisa data ) standar kemenkes dan benchmarking RS sejenis yaitu 100%.

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat
LASA
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang.
4. Supervisi oleh PKRS.
5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi

29
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan
ECT Pre Medikasi
1

0
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0

Study Pada Triwulan III tahun 2017 tidak ada kejadian salah pasien pada
( Analisa data ) tindakan ECT Pre Medikasi

Action Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada

tindakan ECT Pre Medikasi pasien

30
 IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 88.2% 89.3% 88.79%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 77% 77% 77%

Study Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III
( Analisa data ) tahun 2017 masih dibawah standar Kemenkes, tetapi sudah diatas
Benchmarking.
Rata-rata : 88.77%

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga

100%
2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi
3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan

31
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 99.8% 99.9% 99.76%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%

Study Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap

( Analisa data ) pasien rawat inap pada Triwulan III tahun 2017 masih dibawah
standar kemenkes.
Rata-rata: 99.82%

Action Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit

32
 IAIL 1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam
Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa

Capaian (Jam)
2500

2000
1906
1638
1500 1493.5

Capaian (Jam)
1000

500

0
Juli Agustus September

Study Ada kecenderungan penurunan lama restrain pengikatan yaitu

( Analisa data ) pada Bulan September 2017 yaitu 1493.5 jam.

Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa

2. Evaluasi clinical pathway

33
IAIL 2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi
dalam jam
400

350
335 330
300

250

200
Capaian (Jam)

150

100

50

0 0
Juli Agustus September

Study Pada Bulan Juli tidak ada pasien yang di isolasi.

( Analisa data )

Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa

2. Evaluasi clinical pathway

34
 IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera

0
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0

Study Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian Pasien
( Analisa data ) Jatuh dengan/ tanpa cidera.

Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

35
 IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)
1

0
Juli Agustus September
Capaian 0 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0

Study Selama Tri Wulan III pada tahun 2017 tidak ada kejadian pasien
( Analisa data ) jatuh dengan level cidera > 2 (minor).

Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh

36
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke
Infark Setelah Dirawat (Pulang)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%

Study Capaian indikator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai
( Analisa data ) standar yaitu 100%.

Action 1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik
2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway

37
 IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap
stroke
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%

Study Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai
( Analisa data ) standar yaitu 100%.

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga

100%
2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK
untuk melengkapi form edukasi.
3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat

38
 IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap
stroke

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%

Study Capaian indicator pada Tri Wulan III tahun 2017 sudah mencapai
( Analisa data ) standar yaitu 100%.

Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga

100%
2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK

39
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM Soedjarwadi saat ini
sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/
pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Panitia Mutu dan Champion Mutu tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi
seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion
Mutu
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun
seluruh Champion Mutu
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari
Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar
informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

40