Mutu 2020 Fiks

RSKM PADANG EYE CENTER
Jln. Pemuda No 53, Bandar Olo

Telp. (0751) 30094 , Fax. (0751) 30098
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

PERNYATAAN PERSETUJUAN
KAMUS INDIKATOR MUTU TAHUN 2020

RSKM PADANG EYE CENTER
Menyetujui
dr. Rahmi Puspita Genie

Direktur RSKM Padang Eye Center
Menyetujui
dr. Heksan Sp.M

Direktur PT MUDA Medika Mandiri
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat,
karunia dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan “Kamus Indikator
Mutu Tahun 2020 ”
Shalawat serta salam kami sampaikan pula pada junjungan baginda
Rassulullah SAW beserta para sahabat beliau yang telah menyampaikan risalah
sehingga kami menjadi orang yang tercerahkan dalam nikmat iman Islam. Dalam
menyusun kamus indikator mutu tahun 2020, kami banyak mendapatkan bantuan,
bimbingan, dorongan, dan petunjuk dari berbagai pihak dan unit terkait.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari penulisan kamus
indikator mutu tahun 2020 ini. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran
yang sifatnya membangun. Akhirnya kami berharap semoga hasil kamus indikator
mutu tahun 2020 ini dapat bermanfaat bagi perkembangan mutu pelayanan RSKM
Padang Eye Center di masa yang akan datang. Semoga semua bantuan, bimbingan,
semangat, dan amal kebaikan yang telah diberikan dijadikan amal shaleh dan diridhai
Allah SWT. Amin.
Padang, Januari 2020
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSKM Padang Eye Center
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ...................................................................................................... v
BAB 1 : PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
1.1 Latar belakang .................................................................................................... 1
1.2 Tujuan ................................................................................................................ 3
1.2.1 Tujun Umum ............................................................................................... 3
1.2.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 3
1.3 Ruang Lingkup Dan Tata Urut ........................................................................... 3
1.4 Landasan ............................................................................................................ 3
BAB 2 : DEFINISI OPERASIONAL ....................................................................... 5
2.1 Indikator Mutu Nasional .................................................................................... 7
2.1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSKM Padang Eye Center ..................... 8
2.1.2 Emergency Respon Time di RSKM Padang Eye Center .......................... 10
2.1.3 Waktu Tunggu Rawat Jalan di RSKM Padang Eye Center ...................... 12
2.1.4 Penundaan Operasi Elektif di RSKM Padang Eye Center ........................ 14
2.1.5 Kepatuhan Jam Visite Dokter di RSKM Padang Eye Center ................... 16
2.1.6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labor di RSKM Padang Eye Center......... 18
2.1.7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) di RSKM
Padang Eye Center ............................................................................................. 20
2.1.8 Kepatuhan Cuci Tangan di RSKM Padang Eye Center ............................ 22
2.1.9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh di RSKM Padang Eye Center
............................................................................................................................ 24
2.1.10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di RSKM Padang Eye Center ... 26
2.1.11 Kepuasan Pasien dan Keluarga di RSKM Padang Eye Center ............... 29
2.1.12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain di RSKM Padang Eye Center .. 32
2.2 Indikator Mutu Area Klinik (IAK) ................................................................... 34
2.2.1 IAK 1. Kesalahan Prosedur Operasi di RSKM Padang Eye Center ......... 35
2.2.2 IAK 2. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi di RSKM Padang Eye
Center ................................................................................................................. 37
2.2.3 IAK.3 Kelengkapan asesmen pre anestesi di RSKM Padang Eye Center 39
2.2.4 IAK 4. Angka perawatan ulang di RSKM Padang Eye Center................. 41
2.2.5 IAK 5. Kelengkapan Laporan Operasi di RSKM Padang Eye Center ...... 43
2.2.6 IAK 6. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit di RSKM Padang
Eye Center .......................................................................................................... 45
2.3 Profil Indikator Area Manajerial (IAM) .......................................................... 47
2.3.1 IAM 1. Ketelambatan waktu menangani kerusakan alat di RSKM Padang
Eye Center .......................................................................................................... 48
2.3.2 IAM 2. Linen Hilang ................................................................................. 50
2.3.3 IAM 3. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan di RSKM
Padang Eye Center ............................................................................................. 52
2.3.4 IAM 4. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit RSKM Padang
Eye Center .......................................................................................................... 54
2.4 . Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ............................................. 56
2.4.1 ISKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar ...................................... 57
ii
2.4.2 ISKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif .................................. 59
2.4.3 ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
61
2.4.4 ISKP 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar .................................................... 64
2.4.5 ISKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan .......... 66
2.4.6 ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh .................. 68
2.5 INDIKATOR UNIT KERJA............................................................................ 70
2.5.1 Unit Gawat Darurat ................................................................................... 72
2.5.1.1 Kematian Pasien di IGD RSKM Padang Eye Center ........................ 72
2.5.2 Unit Rawat Inap ........................................................................................ 74
2.5.2.1 Kepatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di
Status Pasien .................................................................................................. 74
2.5.2.2 Unit Rawat Jalan ................................................................................ 76
2.5.2.3 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB di RSKM
Padang Eye Center ......................................................................................... 76
2.5.2.4 Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya di
RSKM Padang Eye Center ............................................................................. 78
2.5.3 Unit Kamar Operasi .................................................................................. 80
2.5.3.1 Ketidaktepatan Diagnosa pre dan post operasi di RSKM Padang Eye
Center ............................................................................................................. 80
2.5.3.2 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi di RSKM Padang Eye Center . 83
2.5.3.3 Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi di
2.5.4 Unit Laboratorium ..................................................................................... 87
2.5.4.1 Kerusakan Sampel Darah di RSKM Padang Eye Center ................... 87
2.5.5 Unit Rekam Medis .................................................................................... 89
2.5.5.1 Ketidaklengkapan Informed Consent di RSKM Padang Eye Center. 89
2.5.6 Unit Farmasi .............................................................................................. 95
2.5.6.1 Waktu Tunggu Resep Obat jadi Pasien Rawat Jalan ......................... 95
2.5.6.2 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)di RSKM Padang Eye Center
........................................................................................................................ 97
2.5.7 Unit Gizi .................................................................................................... 99
2.5.7.1 Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien di Rawat Inap di
2.5.7.2 Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet di RSKM Padang Eye
Center ........................................................................................................... 101
2.5.8 Unit Logistik ........................................................................................... 103
2.5.8.1 Ketidaktepatan Waktu Pengambilan Barang di RSKM Padang Eye
Center ........................................................................................................... 103
2.5.8.2 Ketidaksesuaian Surat Pesanan dengan Fisik Barang/Bahan di RSKM
Padang Eye Center ....................................................................................... 105
2.5.9 Unit Keuangan ........................................................................................ 107
iii
2.5.9.1 Waktu Penerimaan Piutang Perusahaan di RSKM Padang Eye Center
...................................................................................................................... 107
2.5.9.2 Efisiensi Anggaran Sesuai RAB di RSKM Padang Eye Center ...... 109
2.5.9.3 Ketepatan Pajak Perusahaan ............................................................ 111
2.5.9.4 Kelancaran Cash Flow Di RSKM Padang Eye Center .................... 113
2.5.9.5 Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD .............................. 115
2.5.9.6 Ketidaktepatan Administrasi Keuangan Laboratorium .................... 117
2.5.10 Unit Kesling .......................................................................................... 119
2.5.10.1 Baku Mutu Pengelolaan Limbah Cair di RSKM Padang Eye Center
...................................................................................................................... 119
2.5.10.2 Identifikasi Pengendalian Serangga dan tikus di RSKM Padang Eye
Center ........................................................................................................... 122
2.5.11 Unit UPSRS .......................................................................................... 124
2.5.11.1 Keterlambatan Respon Time Genset Dalam Waktu < 5 Menit ..... 124
2.5.11.2 Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Dalam Waktu < 15
Menit ............................................................................................................ 126
2.5.11.3 Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas Bangunan Dalam Waktu
< 24 Jam ....................................................................................................... 128
2.5.12 Unit IT ................................................................................................... 130
2.5.12.1 Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
Dalam Waktu < 1 Jam .................................................................................. 130
2.5.13 Unit CSSD............................................................................................. 132
2.5.13.1 Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling Alat Steril ............ 132
2.5.14 Unit Pendaftaran.................................................................................... 134
2.5.14.1 Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit ........................................... 134
2.5.14.2 Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel ........................................ 136
2.5.15 Unit K3RS ............................................................................................. 138
2.5.15.1 Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi Table Code Red ......... 138
2.5.16 Unit PPI ................................................................................................. 140
2.5.16.1 Infeksi Daerah Operasi di RSKM Padang Eye Center................... 140
2.5.16.2 Alat Pelindung Diri (APD) ............................................................ 142
2.5.16.3 Pengelolaan sampah dan Benda Tajam .......................................... 144
2.5.16.4 Pengendalian Lingkungan .............................................................. 146
2.5.16.5 Penatalaksanaan Linen ................................................................... 149
2.5.16.6 Penanganan Peralatan Perawatan Pasien ....................................... 151
BAB 3 : PENUTUP ................................................................................................ 156
3.1 1.1 PENUTUP ................................................................................................ 156
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. 12 Indikator mutu yang ditetapkan pada mutu nasional seperti tertera pada
tabel berikut: .................................................................................................. 7
Tabel 2. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSKM Padang Eye
Center ............................................................................................................. 8
Tabel 3. Profil Indikator Mutu Emergency Respon Time di RSKM Padang Eye Center
...................................................................................................................... 10
Tabel 4. Profil Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan di RSKM Padang Eye Center 12
Tabel 5. Profil Indikator Penundaan Operasi Elektif di RSKM Padang Eye Center . 14
Tabel 6. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter di RSKM Padang Eye
Center ........................................................................................................... 16
Tabel 7. Profil Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labor di RSKM Padang Eye
Center ........................................................................................................... 18
Tabel 8. Profil Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
di RSKM Padang Eye Center ...................................................................... 20
Tabel 9. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Cuci Tangan di RSKM Padang Eye Center
.................................................................................................................................... 22
Tabel 10. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh di Unit
Rawat Inap RSKM Padang Eye Center ..................................................................... 24
Tabel 11. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di RSKM
Padang Eye Center ..................................................................................................... 26
Tabel 12. Profil Indikator Mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga di RSKM Padang Eye
Center ......................................................................................................................... 29
Tabel 13. Profil Indikator Mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain di RSKM
Tabel 14. Profil Indikator Mutu Kesalahan Prosedur Operasi di RSKM Padang Eye
Center ......................................................................................................................... 35
Tabel 15. Profil Indikator Mutu Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi di RSKM
Tabel 16. Profil Indikator Mutu Kelengkapan asesmen pre anestesi di RSKM Padang
Eye Center .................................................................................................................. 39
Tabel 17. Profil Indikator Mutu Angka perawatan ulang di RSKM Padang Eye Center
.................................................................................................................................... 41
Tabel 18. Profil Indikator Mutu Kelengkapan Laporan Operasi di RSKM Padang Eye
Center ......................................................................................................................... 43
Tabel 19. Profil Indikator Mutu Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit di
RSKM Padang Eye Center ......................................................................................... 45
Tabel 20. Profil Indikator Mutu Ketelambatan waktu menangani kerusakan di RSKM
Tabel 21. ..................................................................................................................... 50
Tabel 22. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan di
Tabel 23. Profil Indikator Mutu Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Tabel 24. Profil Indikator Mutu Kematian Pasien di IGD RSKM Padang Eye Center
.................................................................................................................................... 72
Tabel 25. Kepatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status
Pasien RSKM Padang Eye Center ............................................................................. 74
v
Tabel 26. Profil Indikator Mutu Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB
di RSKM Padang ....................................................................................................... 76
Tabel 27. Profil Indikator Mutu Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau
Komplikasinya di RSKM Padang Eye Center ........................................................... 78
Tabel 28. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Diagnosa pre dan post operasi di
Tabel 29. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan Laporan Anestesi di RSKM Padang
Eye Center .................................................................................................................. 83
Tabel 30. Profil Indikator Mutu Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di
Kamar Operasi di RSKM Padang Eye Center ........................................................... 85
Tabel 31. Profl Indikator Mutu Kerusakan Sampel Darah di RSKM Padang Eye Center
.................................................................................................................................... 87
Tabel 32. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan Informed Consent di RSKM
Tabel 33. Profil Indikator Mutu Waktu Tunggu Resep Obat jadi Pasien Rawat Jalan
.................................................................................................................................... 95
Tabel 34. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)di RSKM
Tabel 35. Profil Indikator Mutu Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien di
Rawat Inap di RSKM Padang Eye Center ................................................................. 99
Tabel 36. Profil Indikator Mutu Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet di
RSKM Padang Eye Center ....................................................................................... 101
Tabel 37. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Waktu Pengambilan Barang di RSKM
Padang Eye Center ................................................................................................... 103
Tabel 38. Profil Indikator Mutu Ketidaksesuaian Surat Pesanan dengan Fisik
Barang/Ban di RSKM Padang Eye Center............................................................... 105
Tabel 39. Profil Indikator Mutu Waktu Penerimaan Piutang Perusahaan di RSKM
Tabel 40. Profil Indikator Mutu Efisiensi Anggaran Sesuai RAB di RSKM Padang Eye
Center ....................................................................................................................... 109
Tabel 41. Profil Indikator Mutu Kelancaran Cash Flow Di RSKM Padang Eye Center
.................................................................................................................................. 113
Tabel 42. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD ... 115
Tabel 43. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Administrasi Keuangan Laboratorium
.................................................................................................................................. 117
Tabel 44. Profil Indikator Mutu Baku Mutu Pengelolaan Limbah Cair di RSKM
Tabel 45. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Respon Time Genset Dalam Waktu <
5 Menit ..................................................................................................................... 124
Tabel 46. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Dalam Waktu < 15 Menit......................................................................................... 126
Tabel 47. Profil Indikatir Mutu Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas
Bangunan Dalam Waktu < 24 Jam .......................................................................... 128
Tabel 48. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware/Jaringan Dalam Waktu < 1 Jam .............................................................. 130
Tabel 49. Profil Indikator Mutu Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling Alat
Steril ......................................................................................................................... 132
Tabel 50. Profil Indikator Mutu Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit ................. 134
Tabel 51. Profil Indikator Mutu Penomoran Rekam Medis Ganda/ Dobel ............. 136
vi
Tabel 52. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi Table Code
.................................................................................................................................. 138
Tabel 53. Profil Indikator Mutu Infeksi Daerah Operasi (IDO) .............................. 140
Tabel 54. Profil Indikator Mutu Alat Pelindung Diri (APD) ................................... 142
Tabel 55. Profil Indikator Mutu Pengelolaan sampah dan Benda Tajam ................ 144
Tabel 56. Profil Indikator Mutu Pengendalian Lingkungan .................................... 146
Tabel 57. Profil Indikator Mutu Penatalaksanaan Linen ......................................... 149
Tabel 58. Profil Indikator Mutu Penanganan Peralatan Perawatan Pasien .............. 151
vii
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PADANG EYE CENTER (RSKMPEC)
Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang-Sumbar
BAB 1 : PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia, khususnya wilayah Sumatera
Barat serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang
berkualitas dan terjangkau, mau tidak mau membuat rumah sakit harus berupaya
survive di tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-
tuntutan tersebut. Berbagai upaya telah ditempuh untuk memenuhi harapan tersebut.
Pelayanan prima pada dasarnya ditujukan untuk memberikan kepuasan kepada pasien.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and
empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari rumah sakit merupakan
poin pertama yang ditilik ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya.
Masalah kesesuaian janji (reliability), pelayanan yang tepat (responsiveness), dan
jaminan pelayanan (assurance) merupakan masalah yang sangat peka dan sering
menimbulkan konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor perhatian (empathy)
terhadap pasien tidak dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan prima salah satunya dapat dilihat dari
indikator keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di
rumah sakit tersebut perlu diperhatikan. Peralatan yang ada harus memenuhi standar,
ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang sesuai dengan standar, dan
penampilan baik tenaga professional pemberi asuhan baik medis, perawat, maupun
tenaga kesehatan lain yang simpatik.Mutu adalah faktor yang mendasar dari
pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata
pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,
dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif
sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang
kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu

mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu
1
2
produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan

kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to
requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming
mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar;
Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin
dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan
dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu

memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat
diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu
pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator
mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan
yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak
lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur

dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar
yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses,
dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu rumah sakit
akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan
indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan
alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.
3
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujun Umum
Memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator
mutu yang dimaksud
1.3 Ruang Lingkup Dan Tata Urut

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu yang
telah ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit baik pada area
manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Key Performa
Indicator untuk masing-masing indikator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (KPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
1.4 Landasan
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai
berikut:
a. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

b. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
d. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan publik;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;
h. Ketetapan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center Nomor
/ / / 2020 tentang Pemberlakuan 4 Indikator Mutu Area Manajerial
Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center.
i. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center Nomor
/ / / 2020 tentang Pemberlakuan 6 Indikator Mutu Area Klinis Rumah
Sakit Khusus Mata Padang Eye Center.
j. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center Nomor
/ / / 2020 tentang Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center
.
BAB 2 : DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu
pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada
area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Indikator ini ditetapkan selama 1 tahun, dan apabila ada perubahan dan
penambahan nantinya akan dilakukan Revisi
C. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja.
D. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja.
E. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari
:
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi
antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
sesuai waktu yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan
risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk
petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan
untuk mencapai outcome yang diinginkan.
5
6
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan

sumberdaya yang digunakan buntu k memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan
F. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Prospektif : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
G. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan
dalam analisa.
H. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
I. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
J. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau
sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
K. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data
di setiap satuan kerja.
L. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester
atau tahunan.
M. Frekuensi Penilaian : waktu untuk melakukan penilaian capaian indikator
N. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan
O. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai
yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih
spesifik dan terukur.
7
2.1 Indikator Mutu Nasional

Tabel 1. 12 Indikator mutu yang ditetapkan pada mutu nasional seperti tertera
pada tabel berikut:
INDIKATOR MUTU NASIONAL Pencapaian PIC

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Rawat Inap
2 Emergency Respon Time 100% IGD
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100% Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif ≤ 20% Kamar Operasi
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 100% Rawat Inap
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labor 100% Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium 100%
Nasional (FORNAS) untuk pasien rawat
inap Farmasi
8 Kepatuhan Cuci Tangan 100% Komite PPI
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100%
Cedera Akbiat Pasien Jatuh Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100% Case Manager
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 80% Komite Mutu
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥ 75% Manager Penunjang
Profil Indikator Mutu Nasional Tahun 2020

8
2.1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSKM Padang Eye Center

Tabel 2. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSKM Padang
Eye Center
Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian gelang pasien untuk
Operasional pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir
dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Pita Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Pita Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Pita ungu : untuk pasien DNR (do not resusitation)
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan
Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome √
Numerator Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar
(Pembilang) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama
(Penyebut)
Target Pencapaian 100%
9
Kriteria :
Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data Rawat inap dan Pendaftaran
Frekuensi Sensus harian
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Setiap bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Random Sampling
Rencana Analisis Diagram garis
Data
Instrumen Formulir rekapitulasi data
Pengambilan Data
Penanggung Unit Rawat Inap
Jawab
Format Pencatatan No Tanggal Nama No. Warna Gelang Informasi Pada Keterarangan
Pasien RM yang di Pakai Gelang Identias
Pendokumentasian
Sesuai Dengan Terdapat Minimal 2
Pasien Identitas (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
10
2.1.2 Emergency Respon Time di RSKM Padang Eye Center

Tabel 3. Profil Indikator Mutu Emergency Respon Time di RSKM Padang Eye
Center
Judul Indikator Emergency Respon Time
Dasar pemikiran Pasal 29 UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsiv dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency respon time adalah waktu dibutuhkan mulai pasien triage di
IGD sampai mendapat pelayanan dokter
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang mendapat pelayanan kegawatdaruratan

(pembilang)
oleh dokter dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang mendapatkan pelayanan
(penyebut)
kegawatdaruratan dirumah sakit tersebut.
Kriteria: Inklusi
Eksklusi Semua pasien gawat darurat
1. Pasien yang tidak termasuk kriteria gawat darurat

2. Situasi bencana/musibah massal
Formula N/D x 100%

pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Total Sampling
Pengambilan Data
11
Penanggung Jawab Instalasi Gawat Darurat

Format pencacatan No RM Nama Tanggal Jam masuk Jam
Pendokumentasian Pasien pelayanan
di status oleh dokter
12
2.1.3 Waktu Tunggu Rawat Jalan di RSKM Padang Eye Center

Tabel 4. Profil Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan di RSKM Padang Eye
Center
Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan
Dasar pemikiran SPM RS tahun 2008
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja sesuai
jadwal Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan Rawat Jalan adalah waktu mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu ≤ 60 menit
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu yang mendapatkan pelayanan ≤ 60 menit

(pembilang)
Denominator jumlah pasien yang disampling
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di rawat jalan
- Eksklusi 1. Pasien yang mendaftar lebih dari 1 jam sebelum jam praktek
dokter spesialis
2. Pasien batal berobat
3. Pasien yang tidak datang saat dipanggil
Formula N/D X 100 %
Sumber data Unit rawat jalan
pengumpulan data
Data
13
Sampel Random sampling

Rencana Analisis Data Diagram garis
Instrumen Formulir rekapitulasi harian
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rawat jalan
Format Pencatatan No Nama W.P W. PL Rumus

Pendokumentasian 1 Ny. B
waktu tunggu rawat 2 Tn. H
jalan 3 Tn. T 0:60
Keterangan w.p – waktu pendaftaran
w.pl –waktu pelayanan dpjp
14
2.1.4 Penundaan Operasi Elektif di RSKM Padang Eye Center

Tabel 5. Profil Indikator Penundaan Operasi Elektif di RSKM Padang Eye
Center
Judul Penundaan Operasi Elektif
Indikator
Dasar 1. UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
pemikiran
2. UU No 44/ 2009 tentang RS
3. Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
4. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi

Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan
Operasional
untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai direncanakan ( ≤ 2
hari)
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome √ Proses & Outcome √
Numerator Jumlah pasien yang di operasi sesuai rencana

(pembilang)
Denominator Jumlah semua pasien yang di operasi per bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Seluruh pasien yang di operasi elektif
Inklusi
Penundaan atas indikasi medis
Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber data Unit Kamar Operasi
pengumpulan
data
Periode Setiap bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
15
Sampel Total sampling

Rencana Diagram garis
Analisis Data
Pengambilan
Data
Penanggung Unit kamar operasi
Jawab
Format Nama No. Tindakan Tanggal Tanggal Penundaan ≥2
No.
Pencatatan Pasien RM Operasi SPKO Operasi hari
1
16
2.1.5 Kepatuhan Jam Visite Dokter di RSKM Padang Eye Center

Tabel 6. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter di RSKM Padang
Eye Center
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2204 tentang RS

SPM RS tahun 2008
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas
vv
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visit kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari kerja antara pukul 08.00 – 18.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara pukul 08.00 – 18.00 WIB setiap hari
kerja
Denominator Jumlah visite dokter spesialis setiap hari kerja
Standar 100%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi - Pasien rawat inap yang di visit pada hari libur
Formula N/D X 100 %
Sumber data Rawat Inap

pengumpulan data

17

Data

Data

Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rawat Inap
Format Pencatatan
nama Waktu Visite
No Ket
pasien
08.00 – 18.00 >18.00
1
2
3
18
2.1.6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labor di RSKM Padang Eye Center
Tabel 7. Profil Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labor di RSKM
Padang Eye Center
Judul Waktu lapor hasil tes kritis labor
Indikator
Dasar 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008
pemikiran
2. Permenkes no.43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Dimensi 1. Efisiensi
Mutu
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Operasional
laboratorium yang memerlukan penanganan segera dan harus segera dilaporkan
yang dapat menyebabkan pasien dalam kondisi yang serius dan mengancam jiwa
pasien dan dilaporkan kepada DPJP/Dokter bangsal/perawat dalam waktu ≤ 30
menit.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RSKM Padang Eye Center
Padang.
NILAI KRITIS PEMERKSAAN HEMATOLOGI
No PEMERIKSAAN SATUAN BATAS BATAS
BAWAH ATAS
1.
Hemoglobin Dewasa g/dL 5 20
2.
Hemoglobin Bayi g/dL 5 25
Baru Lahir
3. Hematokrit % 20 60
4. WBC/Leukosit /µL 1.000 50.000
5. Platelet/Trombosit /µL 20.000 800.000
NILAI KRITIS PEMERKSAAN KIMIA KLINIK
No PEMERIKSAAN SATUAN BATAS BATAS
BAWAH ATAS
1. Glukosa mg/dL 46 445
2. Glukosa Neonatus mg/dL 30 325
Jenis
Indikator v
19
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ≤ 30 menit dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam 1 bulan
(penyebut)
Standar 100 %
Kriteria: -
Inklusi
Semua pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di RSKM PEC
-
Eksklusi
Pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium dengan pihak ketiga
Formula N/D x 100 %
Sumber data Laboratorium
pengumpulan
data
analisis
Metedologi Diagram garis
analisis data
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Wilayah Unit Laboratorium
Pengamatan
Pengambilan
Data
Penanggung Unit Laboratorium
Jawab
Formulir SENSUS WAKTU LAPOR TEST KRITIS LABORATORIUM

Pengumpulan
Data Bulan/Tahun :
No Tgl Nama MR Hasil Jam Hasil Jam Ket.

Pasien Tes Tes Kritis Lapor
Kritis Keluar Hasil Tes
Kritis
20
2.1.7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) di RSKM Padang Eye

Center
Tabel 8. Profil Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
(FORNAS) di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Dasar pemikiran Kepmenkes No Hk. 01.07/Menkes/707/2018
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

yang ditetapkan secara nasional
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional
Jenis Indikator
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula N/D x 100%
Sumber data Unit farmasi
pengumpulan data
21

Data
Rencana Analisis Data Diagram garis

Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Farmasi
Format Pencatatan No Tgl Jumlah Resep yang Jumlah semua KET
tidak sesuai fornas resep
1 2 3 4 5
1
2
3
22
2.1.8 Kepatuhan Cuci Tangan di RSKM Padang Eye Center

Tabel 9. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Cuci Tangan di RSKM Padang Eye
Center
Judul Indikator Kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene

Dasar pemikiran Permenkes No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman dan Pencegahan
Infeksi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan a. Untuk memutus transmisi mikroorganisme melalui tangan.
b. Untuk mencegah kolonisasi patogen pada pasien ( termasuk
yang multi resisten ) dan petugas kesehatan.
c. Untuk mencegah penyebaran patogen ke area perawatan di
d. Untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh kuman
endogen.
e. Menurunkan angka infeksi di RSKM Padang Eye Center
Definisi a. Kebersihan Tangan adalah tindakan membersihkan tangan
Operasional dengan tepat dan benar yang sesuai dengan standar RSKM
Padang Eye Center
b. Kebersihan Tangan adalah proses membersihkan tangan dari
kotoran, debris dengan cara menggosokkan tangan dan
mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir.
Insiden rate kebersihan tangan adalah jumlah petugas yang

melakukan kebersihan tangan 5 moment dalam kurun waktu 1 bulan
dikali 100
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah petugas yang melakukan kebersihan tangan

(pembilang)
Denominator Jumlah petugas yang disurvey melakukan kebersihan tangan dalam
(penyebut) satu bulan
Kriteria: - Inklusi Semua petugas di RSKM Padang Eye Center
23
-Eksklusi -
Formula YA/ΣYA+TIDAK X 100%
Sumber data observasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan Sekali
Cara Pengumpulan Prosfektif
Data
Sampel seluruh petugas yang menggunakan HH di RS Mata Padang Eye
Center.
Rencana Analisis
Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN
sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim
PPIRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PPIRS
Instrumen Formulir kepatuhan Hand Hygiene

Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ketua Tim PPI
Format Pencatatan PTGS MOMENT TINDAKAN HANDSCOEN
o 1  HAND RUB  PAKAI

o 2  HAND 
 3 WASH LEPAS
 4  LUPUT  LANJUT
 5
o 1  HAND RUB 
o 2  HAND 
PAKAI
 3 WASH LEPAS
 4  
 5 LUPUT LANJUT
o 2  HAND 
PAKAI
 3 WASH LEPAS
 4  LUPUT 
 5 LANJUT
o 2  HAND
PAKAI
 3 WASH  LEPAS
 4  LUPUT 
 5 LANJUT
24
2.1.9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh di RSKM Padang Eye Center
Tabel 10. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh di
Unit Rawat Inap RSKM Padang Eye Center
Judul indikator Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh di Unit Rawat Inap
Dasar Pemikiran Permenkes 11 thn 2017 tentang Sasaran Keselamatan Pasien
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
Operasional berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Salah satu upayanya adalah dengan melakukan reassesment resiko jatuh di
rawat inap untuk pasien yang memiliki resiko jatuh grading sedang dan tinggi.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reassesment resiko jatuh untuk
(Pembilang) pasien dengan assesment awal resiko jatuh grading sedang dan tinggi
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan assesment awal resiko jatuh grading
(Penyebut) sedang dan tinggi
Kriteria :
Inklusi Pasien rawat inap dengan resiko jatuh
Eksklusi Pasien rawat inap tanpa resiko jatuh
Formula N/D x 100%

25

Pengumpulan
Data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format Pencatatan No Tgl No. Usia Assesment Reassesment Ket
Pendokumentasian RM resiko jatuh resiko jatuh
26
2.1.10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di RSKM Padang Eye Center

Tabel 11. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
v
2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
v
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi

resiko adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis
yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
27
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria clinical

(pembilang) pathway
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria clinical pathways yang
(penyebut) ditetapkan.
Kriteria: Semua pasien yang diagnosa sesuai dengan clinical pathway yang
telah di tetapkan
- Inklusi
- Eksklusi 1. Pasien yang diagnosa nya tidak sesuai dengan clinical
pathway
2. Pasien yang mengalami penundaan atau pembatalan tindakan
karena alasan medis
3. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan
4. Pasien yang meninggal
Formula N/ D x 100%
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Case Manager

Format Pencatatan
Pendokumentasian
TDK
clinical pathway Sesuai Sesuai
Indikator Proses
Assesmen Awal
Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Asesmen Lanjutan
Diagnosis
Terapi
Tata Laksana
28
Medis
Farmasi
Edukasi Layanan Lanjutan
kunjungan (1-3 kali)
29
2.1.11 Kepuasan Pasien dan Keluarga di RSKM Padang Eye Center

Tabel 12. Profil Indikator Mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga di RSKM
Padang Eye Center
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran 1. UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan 1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
Operasional pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat.
3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani
di RS melalui :
a) metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka
30
*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 4

b) Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
c) Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap: Fasilitas (Sarana, Prasarana, Alat). SDM( Perawat, Dokter,
Petugas Lain), Farmasi (Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat), Service (Pendaftaran, Ruang Tunggu) dan
Pelayanan: (kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan)
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
v
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam %)
(pembilang)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut)
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria: - Inklusi Pasien dan keluarga pasien
-Eksklusi Karyawan RSKM PEC
Formula N/D x 100%
Sumber data Rawat Inap dan Rawat Jalan
pengumpulan data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Instrumen Formulir Kuesioner
Pengambilan Data
Penanggung Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Jawab
Format No Nilai/Unsur pertanyaan
Pencatatan P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12
1
31
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total *
Total **
NRR
NRR
Tertimbang
Nilai IKM
32
2.1.12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain di RSKM Padang Eye Center

Tabel 13. Profil Indikator Mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain di
Judul indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Definisi operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan RS dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan, atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat resiko berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategori/grading.dampak risiko.
Warna merah :
Cenderung dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian materil, dll.
Warna kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
materil, dll
Warna hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial
Kriteria penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat presentase jumlan komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori :
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplai kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Tujuan Terwujudnya kepuasan pelanggan
33
Dimensi mutu  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien v
 Kesinambungan v
Dasar pemikiran UU no 44 thn 2009 tentang RS
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Formula pengukuran (KKM + KKK + KKH) % : 3
Frekuensi pengumpulan Sensus harian
data
Sumber data Handling komplain
Frekuensi analisa data Setiap bulan
Standar ≥ 75 %
Rencana analisis data PDSA
Instrument pengambilan Formulir pengaduan atau keluhan
data
Penanggungjawab Handling Complain
34
2.2 Indikator Mutu Area Klinik (IAK)

Table 1. Enam Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti
tertera pada tabel berikut:
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS Pencapaian Unit

1 Kesalahan Prosedur Operasi 0 Kamar Operasi
2 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0 Farmasi
3 Kelengkapan asesmen pre anestesi 100% Kamar Operasi
4 Angka perawatan ulang 0 Rawat Inap
5 Kelengkapan Laporan Operasi 100% Kamar Operasi
6 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit ≤20% Kamar Operasi
Profil Indikator Mutu Area Klinik (IAK) Tahun 2020

35
2.2.1 IAK 1. Kesalahan Prosedur Operasi di RSKM Padang Eye Center

Tabel 14. Profil Indikator Mutu Kesalahan Prosedur Operasi di RSKM Padang
Eye Center
Judul Indikator Kesalahan Prosedur Operasi
Dasar pemikiran 1. UU No 44/ 2009 tentang RS
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden salah prosedur
operasi
Definisi Operasional Tidak terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan
tindakan operasi
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah kesalahan prosedur operasi pada pasien

(pembilang)
(penyebut)
Target Pencapaian 0
Kriteria: - Inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan
- Eksklusi pembedahan
Pasien yang mengalami pembatalan atau penundaan operasi karena indikasi medis
dan non medis
Formula N/D X 100%
Sumber data Kamar operasi
pengumpulan data
36

Data
Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit kamar operasi
Format Pencatatan Tindakan Sesuai
No
No Nama pasien Diagnosa Medik prosedur / Ket
RM
Tidak
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
37
2.2.2 IAK 2. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi di RSKM Padang Eye

Center
Tabel 15. Profil Indikator Mutu Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi di
Judul Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Dasar Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
pemikiran Farmasi tentang Keselamatan pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan.
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk menghindari kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
v
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan kesalahan pemberian obat

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: - Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
Inklusi
 Jenis obat
 Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
38
Kriteria Pasien yang tidak mendapatkan resep

Ekslusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Farmasi
pengumpulan
data
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Format NO Tgl Nama Pemberian Jumlah resep KET
Pencatatan pasien obat yang dihari itu
salah
1 2 3 4 5 6
39
2.2.3 IAK.3 Kelengkapan asesmen pre anestesi di RSKM Padang Eye Center
Tabel 16. Profil Indikator Mutu Kelengkapan asesmen pre anestesi di RSKM
Padang Eye Center
Judul Indikator Angka Kelengkapan Assessment Pre Anastesi Oleh Dokter Ahli Anastesi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Meningkatkan kelengkapan assesment pre anastesi oleh dokter ahli

anastesi
Definisi Operasional Assestment (penilaian) pre anastesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan
anastesi yang merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi
yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital
sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi
cardivaskuler,fungsi ginjal, dan gastrointestinal
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan teknik anastesi yang sesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau
pasca operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang
mungkin terjadi
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kelengkapan assesment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
(pembilang)
40
Denominator Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assesment pre anastesi
(penyebut) oleh dokter ahli anastesi
Kriteria: - Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum
- Eksklusi Pasien yang akan dilakukan anastesi lokal
Formula E/D x 100%
pengumpulan data
Data
Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka Unit kamar operasi
Format Pencatatan NO NAMA NO. PENILAIAN PRA PERAWAT
Pasien RM ANASTESI ANASTESI
1 YA TIDAK
1
2
41
2.2.4 IAK 4. Angka perawatan ulang di RSKM Padang Eye Center

Tabel 17. Profil Indikator Mutu Angka perawatan ulang di RSKM Padang Eye
Center
Judul Indikator Angka perawatan ulang

Dasar pemikiran Mengetahui kualitas pengobatan yang diberikan serta komplikasi
terhadap pengobatan sebelumnya
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi PPA

Definisi Pasien yang mengalami perawatan ulang dengan diagnosa yang sama
Operasional dalam waktu ≤ 7 hari.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama
(pembilang)
Denominator
Jumlah pasien rawat inap
(penyebut)
Target Pencapaian 0
Kriteria: - Inklusi Pasien yang dirawat ulang dengan diagnosa yang sama
- Eksklusi Pasien yang dirawat ulang dengan diagnosa berbeda
Formula N/D x 100%
pengumpulan data
Data
42

Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rawat Inap
Format Pencatatan No. Nama No. Diagnosa Diagnosa Ket
Pendokumentasian Pasien RM rawatan 1 rawatan 2
43
2.2.5 IAK 5. Kelengkapan Laporan Operasi di RSKM Padang Eye Center

Tabel 18. Profil Indikator Mutu Kelengkapan Laporan Operasi di RSKM
Padang Eye Center
Judul Indikator Kelengkapan Laporan Operasi

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Terisinya laporan operasi secara lengkap oleh DPJP dalam 24 jam
Operasional setelah pasien selesai operasi
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah laporan operasi yang tidak lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah semua laporan operasi
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Semua laporan operasi
- Eksklusi Pasien yang mengalami penundaan/pembatalan karena alasan medis
Formula N/D X 100%
Sumber data Kamar Operasi
pengumpulan data
44

Data
Data
Pengambilan Data
Format Pencatatan N Nama NO. Diagnosa Nama Laporan Operasi Lengkap K
O Pasien RM DPJP
Lengkap Tidak lengkap
45
2.2.6 IAK 6. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit di RSKM Padang
Eye Center
Tabel 19. Profil Indikator Mutu Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Keterlambatan waktu operasi

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi Kejadian terlambatnya waktu operasi > 30 menit dari jadwal operasi
Operasional yang telah ditetapkan
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda lebih dari 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target ≤ 20 %
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang waktu mulainya operasi tertunda lebih dari 30
- menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau
Eksklusi keluarganya
1. Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
2. Penundaan dikarenakan oleh alasan medis
46
Formula N/D x 100%

pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan
Data
Jawab
Format Waktu
Waktu Lama
Pencatatan N Nama NO. Diagnosa direnca
mulai Keterla KET
O Pasien RM Medik kan
operasi mbatan
operasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
47
2.3 Profil Indikator Area Manajerial (IAM)

Table 2. 4 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada
tabel berikut:
No INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL Pencapaian Unit

1 Ketelambatan waktu menangani kerusakan alat UPSRS
2 linen hilang Laundry
3 ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan Keuangan
4 Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit 0 IGD
48
2.3.1 IAM 1. Ketelambatan waktu menangani kerusakan alat di RSKM Padang

Eye Center
Tabel 20. Profil Indikator Mutu Ketelambatan waktu menangani kerusakan di
Judul indikator Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Dalam Waktu < 5
Menit
Dasar pemikiran/ alasan Banyaknya permasalahan mempengaruhi kondusifitas pelayanan di
pemilihan indikator RSKMPEC
Dimensi mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
√ Kesinambungan
Tujuan Mengetahui berapa banyak permasalahan
Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit
Jenis indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator ∑ Jumlah penanganan alat rusak dalam waktu < 15 menit
Denominator ∑ Jumlah penanganan alat rusak
Target pencapaian 100%
Kriteria :
- Inklusi -
- Ekslusi -
Formula ∑ Jumlah permasalahan yang ditangani dalam waktu <
5mnt X 100%
∑ Jumlah permasalahan
Sumber data/ area Area RSKMPEC
monitoring
Frekuensi pengumpulan data √ Harian
 Mingguan
 Bulanan
49
Lainnya .................
Periode analisis  Mingguan
 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
Cara pengumpulan data Metode yang digunakan secara concurrent dengan mengumpulkan
data secara langsung pada saat proses berjalan
Sampel √ Total
 Sample
Rencana analisis Hasil Akhir
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
Instrumen pengambilan data Formulir laporan rekapitulasi data
Penanggungjawab Ka. Unit UPSRS
Format pencatatan
Pelapor Waktu Pelaporan Respon
No
Time
Nama Unit Tanggal Waktu
50
2.3.2 IAM 2. Linen Hilang

Tabel 21.
Judul Indikator Kejadian Linen Yang Hilang
Dasar pemikiran Keamanan barang di RS

√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Jenis indicator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen yang diantar setiap hari
Jumlah seluruh linen yang diambil kembali pada keesokan

Denominator
harinya.
Formula N/D x 100%

 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................
 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
51
Sampel √ Total
 Sample
waktu
Penanggungjawab Ka. Unit Laundry
Format pencatatan
Jumlah Linen
No Jumlah
Linen Linen
Unit Tgl
bersih Kotor
52
2.3.3 IAM 3. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan di RSKM

Padang Eye Center
Tabel 22. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan di RSKM Padang Eye Center
Nama indikator Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Defenisi operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
disertakan di dalam proses penagihan pada pihak asuransi /
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum di dalam surat
perjanjian kerjasama.
Program Peningkatan mutu cashflow perusahaan
Dimensi mutu Kesinambungan antara jumlah tagihan dari perusahaan dengan klaim
yang diterima
Tujuan Untuk mengetahui lancar atau tidaknya penagihan yang dilakukan

oleh perusahaan kepada pihak asuransi / perusahaan sesuai
Dasar pemikiran / literature dengan surat perjanjian kerjasama.
Numerator ∑ jumlah tagihan yang dikeluarkan oleh perusahaan
Denominator ∑ jumlah tagihan yang dibayarkan oleh pihak asuransi / perusahaan
lain
Formula 100%
Kriteria :
- Inklusi Dokumen penagihan meliputi surat jaminan, foto copy kartu peserta
asuransi, resume medis, hasil laboratorium, hasil radiologi
- Ekslusi -
Formula ∑ jumlah tagihan yang dikleuarkan oleh perusahaan
∑ jumlah tagihan yang dibayarkan oleh pihak asuransi / X 100%
perusahaan lain
Sumber data/area Bagian keuangan
monitoring
Frekuensi pengumpulan
data  Harian
 Mingguan
 Bulanan
53
Lainnya .................
 Bulanan
 Triwulan
 Semester
Sampel √ total
 Sample
Rencana analisis data Hasil akhir
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
Instrumen pengambilan Formulir laporan rekapitulasi data
data
Penanggung jawab Ka. Unit bendaharan dan mobilisasi dana
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan semua kabid, ka.ins, ka.
Komite dan kanit
Standar -
54
2.3.4 IAM 4. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit RSKM Padang Eye
Center
Tabel 23. Profil Indikator Mutu Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah
Sakit RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Keterlambatan pelayanan ambulans dirumah sakit
Dasar pemikiran SPM RS thn 2008
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
IV
Dimensi Mutu 4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien vn
6. Kesinambungan
d
Tergambarnya respon rumah sakit dalami menyediakan kebutuhan pasien

Tujuan
terhadap ambulans
k
Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan pelayanan
Definisi
a
ambulans lebih dari 15 menit terhitung dihitung mulai telepon permintaan
Operasional
ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat.
t
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome oProses & Outcome v
r
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
C
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans a
(penyebut)
p
Target Pencapaian 0
a
Kriteria: Inklusi Keterlambatan pelayanan ambulan di hari dan jam kerja
Eksklusi i
Keterlambatan pelayanan ambulan di hari libur dan diluar jam kerja
Formula N/D x 100% a
Sumber data Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat
n
pengumpulan data I
Periode analisis Setiap bulan n
i
55

Data
Data
Instrumen Formulis rekapitulasi data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Instalasi Gawat Darurat
Tanggal waktu tlp ambulans Waktu kedatangan ambulans
Format Pencatatan
56
2.4 . Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:
INDIKATOR MUTU SASARA KESELAMATAN Pencapaian Unit

No PASIEN
1 Persentase pelaksanaan identifikasi pasien melalui
pemberian gelang pasien untuk pasien rawat inap 100% Rawat Inap
2 Kepatuhan prosedur melaksanakan komunikasi by phone
dengan DPJP menggunakan prinsip SBAR dan TBAK 100% Rawat Inap
3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di
Gudang Obat Farmasi 100% Farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi 100% Kamar Operasi
5 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode lima momen di Rawat Inap 100% Komite PPI
6 Angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit 0 Rawat Inap
57
2.4.1 ISKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Table 3. Pelaksanaan Identifikasi Pasien melalui Pemberian Gelang Pasien
Untuk Pasien Rawat Inap
Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian gelang pasien untuk
Operasional pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir
dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Pita Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Pita Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Pita ungu : untuk pasien DNR (do not resusitation)
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada
salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian
Nyaris Cidera (KNC).
Jenis indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama
(Penyebut)
Kriteria :
58
Inklusi Seluruh pasien rawat inap

Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format Pencatatan No Tanggal Nama No. Warna Gelang Informasi Pada Keterangan
Pasien RM yang di Pakai Gelang
Pendokumentasian
Sesuai Dengan Identias
Pasien Terdapat
(Ya/Tidak) Minimal 2
Identitas
(Ya/Tidak)
59
2.4.2 ISKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Table 4. Kepatuhan prosedur melaksanakan komunikasi by phone dengan
DPJP menggunakan prinsip SBAR dan TBAK
Judul indikator Kepatuhan prosedur melaksanakan komunikasi by phone dengan DPJP
menggunakan prinsip SBAR dan TBAK
Dasar Pemikiran Komunikasi efektif merupakan hal yang sangat penting yang harus
diimplementasikan di lingkungan rumah sakit, ketika petugas unit kerja ingin
menyampaikan informasi baik secara langsung atau via telepon harus
menggunakan cara komunikasi yang seragam dan efektif dengan
menggunakan prinsip SBAR dan TBAK
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Untuk meningkatkan keamanan saat serah terima pasien antar shift atau antar
Staf Di rumah sakit
Definisi SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) adalah suatu
Operasional cara komunikasi yang dilakukan dalam melakukan identifikasi terhadap
pasien sehingga mampu meningkatkan kemampuan komunikasi perawat dan
dokter
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome v
Numerator Jumlah Komunikasi yang dilakukan By Phone dengan DPJP menggunakan
(Pembilang) SBAR dan TBAK
Denominator Jumlah pasien yang dikonsulkan oleh DPJP by Phone
(Penyebut)
Kriteria :
Inklusi Pasien yang dikonsulkan oleh dokter DPJP by phone
Eksklusi Pasien yang dikonsulkan secara langsung
Formula N/D X 100 %

60

Pengumpulan
Data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Rencana Analisis Menggunakan diagaram garis
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format Pencatatan No Tanggal Nama Jumlah Instruksi Jumlah Instruksi Ket.
Pasien Verbal yang Verbal yang Telah
Pendokumentasian
Teridentifikasi di Read Back
dengan Tepat dan
Benar
61
2.4.3 ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai

Table 5. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi di Gudang
Obat Farmasi
Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Definisi Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
Operasional ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
1. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
Dextrose 40%
2. Ketamin 100 mg
3. Isofluran
4. Sevofluran
5. Metformin
6. Glimepirid
7. Lidocain injeksi
8. Clopidogrel
9. Midazolam
10. Insulin 100 IU/ml
11. Epineprin injeksi
62
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome Proses dan Outcome
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh obat high alert
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: - Obat high alert
Inklusi Obat non high alert
Kriteria
Ekslusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Farmasi
Frekuensi Sensus bulanan
pengumpulan
data
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Penanggung Unit Farmasi
Jawab
63
Format JUMLAH
Pencatatan OBAT NAMA OBAT
JUMLAH
HIGH HIGH ALERT
OBAT
ALERT YANG
RUAN HIGH
NO TGL YANG TIDAK KET
GAN ALERT
DIBERIKA DIBERIKAN
YANG
N LABEL LABEL
DIPANTAU
SESUAI (KNC)
STANDAR
1 2 3 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
64
2.4.4 ISKP 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang

Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Table 6. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
Indikator dilakukan tindakan operasi
Dasar 1. UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
pemikiran 2. UU No 44/ 2009 tentang RS
Mutu 2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian PPA terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi
Definisi Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
Operasional khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site
marking harus dilakukan oleh PPA dengan penandaan sebagai berikut : ■ ,
pada sisi lokasi operasi dalam penandaan ( Kanan-kiri)
Jenis indicator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
65
Kriteria: - Pasien yang akan dioperasi

Inklusi -
Eksklusi
Formula N/D x 100%
pengumpulan
data
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Jawab
Format Site Marking Dilaksanakan Oleh
Nama No Site Marking
No TGL Tepat Dan Benar Dokter Operator
Pasien RM
Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak
Pencatatan
66
2.4.5 ISKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Table 7. Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan
dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen di Rawat Inap
Judul Indikator Kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene

Infeksi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk memutus transmisi mikroorganisme melalui tangan.
2. Untuk mencegah kolonisasi patogen pada pasien ( termasuk
yang multi resisten ) dan petugas kesehatan.
3. Untuk mencegah penyebaran patogen ke area perawatan di
4. Untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh kuman
endogen.
5. Menurunkan angka infeksi di RSKM Padang Eye Center
Definisi 1. Kebersihan Tangan adalah tindakan membersihkan tangan
Operasional dengan tepat dan benar yang sesuai dengan standar RSKM
Padang Eye Center
2. Kebersihan Tangan adalah proses membersihkan tangan
dari kotoran, debris dengan cara menggosokkan tangan dan
mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir.
Insiden rate kebersihan tangan adalah jumlah petugas yang

melakukan kebersihan tangan 5 moment dalam kurun waktu 1 bulan
dikali 100
Jenis Indikator
Numerator Jumlah petugas yang melakukan kebersihan tangan

(pembilang)
Denominator Jumlah petugas yang disurvey melakukan kebersihan tangan dalam
(penyebut) satu bulan
67

Kriteria: - Inklusi Semua petugas di RSKM Padang Eye Center
-Eksklusi -
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Prosfektif
Data
Sampel seluruh petugas yang menggunakan HH di RS Mata Padang Eye
Center.
Rencana Analisis
Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN
sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim
PPIRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PPIRS
Instrumen Formulir kepatuhan Hand Hygiene

Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ketua Tim PPI
Format Pencatatan PTGS MOMENT TINDAKAN HANDSCOEN
o 1  HAND RUB  PAKAI

o 2  HAND 
 3 WASH LEPAS
 4  LUPUT  LANJUT
 5
o 2  HAND 
PAKAI
 3 WASH LEPAS
 4  
 5 LUPUT LANJUT
o 2  HAND
PAKAI
 3 WASH  LEPAS
 4  LUPUT 
 5 LANJUT
o 2  HAND 
PAKAI
 3 WASH LEPAS
 4  LUPUT 
 5 LANJUT
68
2.4.6 ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Table 8. Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Judul indikator Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah
Sakit
Dasar Pemikiran Permenkes 11 thn 2017 tentang Sasaran Keselamatan Pasien
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
Operasional berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Salah satu upayanya adalah dengan melakukan reassesment resiko jatuh di
rawat inap untuk pasien yang memiliki resiko jatuh grading sedang dan tinggi.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome v Proses dan Outcome
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reassesment resiko jatuh untuk
(Pembilang) pasien dengan assesment awal resiko jatuh grading sedang dan tinggi
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan assesment awal resiko jatuh grading
(Penyebut) sedang dan tinggi
Target Pencapaian 0
Kriteria :
Inklusi Pasien rawat inap dengan resiko jatuh
Eksklusi Pasien rawat inap tanpa resiko jatuh
Formula N/D x 100%

69

Pengumpulan
Data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format Pencatatan No Tgl No. Usia Assesment Reassesment Ket
Pendokumentasian RM resiko jatuh resiko jatuh
70
2.5 INDIKATOR UNIT KERJA

Indikator Mutu Unit Pencapaian Unit
1 Kematian Pasien di IGD ≤2% IGD

2 Kepatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara 100% Rawat Inap
kontinyu di status pasien
3 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Rawat Inap
TB di RS
4 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau ≤ 20 % Rawat Jalan
komplikasinya
5 Ketidaktepatan diagnosa pre dan post operasi 0 Kamar Operasi
6 Ketidaklengkapan laporan anestesi 0 Kamar Operasi
7 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di 100% Kamar Operasi
kamar operasi
8 Kerusakan sampel darah 0 Laboratorium
9 Ketidaklengkapan catatan medis pasien Rekam Medis
10 Ketidaklengkapan Informed consent 0 Rekam Medis
11 Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Rekam Medis
Jalan
12 Waktu tunggu resep obat jadi pasien rawat jalan 100% Farmasi
13 Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar 0 Farmasi
14 Ketepatan waktu penerimaan makanan pasien di 100% Gizi
rawat inap
15 Tidak adanya kesalahan pemberian diet pasien 100% Gizi
16 Pengisian buku tamu Security
17 Ketidaktepatan waktu pengambilan barang Logistik
18 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik Logistik
barang
19 Waktu penerimaan piutang perusaahaan Keuangan
20 Efisiensi angaran sesuai RAB Keuangan
21 Ketepatan pajak perusahaan Keuangan
22 Kelancaran Cashflow di RS Keuangan
23 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Keuangan
24 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium Keuangan
25 Baku Mutu Pengolahan Limbah Kesling
26 Identifikasi Pengendalian Serangga Dan Tikus kesling
27 Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas UPSRS
Bangunan Dalam Waktu < 24 Jam
28 Keterlambatan respontime genset UPSRS
29 Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat UPSRS
Dalam Waktu < 15 Menit
71
30 Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas UPSRS

31 Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling Alat CSSD
Steril
32 Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel Pendaftaran
33 Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit Pendaftaran
34 Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi Table K3RS
Code Red
35 Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan IT
Hardware/Jaringan Dalam Waktu < 1 Jam
36 Kepatuham DPJP Terhadap PPK Manager Medik
37 Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) Komite PPI
38 Alat Pelindung Diri ( apd ) Komite PPI
40 Pengelolaan Sampah Dan Benda Tajam Komite PPI
42 Pengendalian Lingkungan Komite PPI
44 Penatalaksanaan Linen Komite PPI
46 Penanganan Peralatan Perawatan Pasien Komite PPI
47
72
2.5.1 Unit Gawat Darurat

Indikator mutu yang digunakan di RSK Mata Padang Eye Center dalam memberikan
pelayanan di Unit Gawat Darurat adalah sebagai berikut :
2.5.1.1 Kematian Pasien di IGD RSKM Padang Eye Center
Tabel 24. Profil Indikator Mutu Kematian Pasien di IGD RSKM Padang Eye
Center
Judul Indikator Kematian Pasien di IGD
Dasar pemikiran Undang –Undang no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
1. Efisiensi
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
Dimensi Mutu K
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien av
6. Kesinambungan vt
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
Tujuan
pasien gawat darurat. e
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
Definisi Operasional g
periode ≤ 24 jam sejak pasien datang ke IGD
o
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome rProses & Outcome
Numerator
Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 24 jam
i sejak pasien datang
(pembilang)
Denominator I
Jumlah seluruh pasien yang di tangani di IGD
(penyebut)
n
Target Pencapaian ≤2%
d
Kriteria: Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≥ 24 jam
Eksklusi i
Pasien yang meninggal dengan kasus DOA
Formula N/D x 100% k
Sumber data Instalasi Gawat Darurat a
Frekuensi
Sensus harian t
pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan o
a
73
Cara Pengumpulan
Concurrent
Data
Rencana Analisis
Diagram garis
Data
Instrumen
Formulir rekapitulasi data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka unit Ugd
No rm Tanggal dan Nama Pasein Diagnosa
jam meninggal Meninggal
Format pencacatan
74
2.5.2 Unit Rawat Inap

pelayanan di Unit Rawat Inap adalah sebagai berikut :
2.5.2.1 Kepatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status Pasien
Tabel 25. Kepatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di
Status Pasien RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Kepatuhan pendokumentasiaan asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Dasar pemikiran SPM RS thn 2009
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
k√
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien e√
6. Kesinambungan v
s
Tujuan Agar terjadi kesinambungan dalam pelayanan pasien
Definisi e
Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit /nyeri pada
Operasional pasien di RS ,yang terdiri atas asesmen nyeri awal dan asesmen nyeri ulang.
l
Asesmen nyeri awal adalah tindakan melakukan penilaian rasa sakit nyeri pada
pasien saat pasien dilayani pertama kalia di rawat jalan maupun unit gawat
darurat. m
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa
a
sakit /nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri
baik di rawat jalan ,igd maupun rawat inapt .
v a
Numerator n pendokumentasian asesmen nyeri

Jumlah kumulatif pasien yang tidak dilakukan
(pembilang) awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
p
Denominator Jumlah seluruh pasien
(penyebut) a
Target Pencapaian 100% s
Kriteria: - Inklusi Pasien di rawat inap
- Eksklusi i
Pasien rawat jalan dan IGD
Formula N/D x 100% e
Sumber data Unit Rawat Inap
n
u
75

pengumpulan data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format Pencatatan Tgl Skor Intervensi Farmakologi Intervensi Petugas Wak
Pendokumentasian Nyeri non Peng
asesemen nyeri di farmakolog ulan
status pasien Nama Dosis dan Rute i Nama Paraf
obat Frekuensi
76
2.5.3 Unit Rawat Jalan

pelayanan di Unit Rawat Jalan adalah sebagai berikut :
2.5.3.1 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB di RSKM Padang Eye Center
Tabel 26. Profil Indikator Mutu Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan
Pelaporan TB di RSKM Padang
Judul Indikator Terlaksananya Kegiatan Pencacatan Dan Pelaporan TB DI RS

Dasar pemikiran Pasal 29 Undang –Undang no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Sebagai bahan pertimbangan oleh Dinas Kesehatan dalam pengambilan

keputusan terhadap program Indonesia Bebas TB
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan TB adalah pelayanan TB dengan 5 strategi
penanggulangan TB nasional.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan pasien yang
suspect, sudah terdiagnosa maupun dalam pengobatan TB dan dilaporkan
ke Dinas Kesehatan setempat melalui kerjasama dengan Puskesmas 1
wilayah rumah sakit.
Jenis Indikator
Numerator jumlah kumulatif pasien yang dicurigai/sudah terdiagnosis/dalam

(pembilang) pengobatan TB di rawat jalan dan rawat inap yang dilaporkan ke Dinas
Kesehatan setempat.
Denominator jumlah seluruh pasien yang dicurigai/sudah terdiagnosis/dalam
(penyebut) pengobatan TB di rawat jalan dan rawat inap yang berobat dalam bulan
tersebut
Kriteria: - Inklusi Pasien rawat inap dan rawat jalan
- Eksklusi Pasien yang tidak dicurigai oleh PPA menderita TB
Formula N/D X 100 %
Sumber data Unit rawat inap dan rawat jalan
pengumpulan data
77

Data
Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Tim POKJA PPRA
Format Pencatatan Suspect Dalam
No Tanggal Nama No RM
Pendokumentasian pengobatan
TB di rawat inap
78
2.5.3.2 Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya di RSKM Padang
Eye Center
Tabel 27. Profil Indikator Mutu Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan
atau Komplikasinya di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Dasar pemikiran SPM RS tahun 2008
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas k
V
4. Keselamatan
e
6. Kesinambungan s
Tujuan Mengetahui tingginya variasi dan komplikasi
e kasus mata sehingga
dapat dijadikan acuan oleh SMF mata dalam meningkatkan
kompetensi dokter demi peningkatan l mutu dan keselamatan
pasien.
Definisi Operasional a
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama)
dengan kasus / diagnosa yang sama dengan waktu operasi
m
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya dalam waktu ≤ 1
bulan a
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome tv Proses & Outcome
Numerator Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama / komplikasinya
(pembilang) a
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
n
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 20% p
Kriteria: Inklusi
Eksklusi - a
Formula N/D x 100%
s
Sumber data Kamar operasi (laporan operasi)
Frekuensi Sensus harian i
pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan e
n
Data
Sampel Total Sampling T
u
79

Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala unit Rawat Inap
Format Pencatatan No. Nama No Operasi ulang Keterangan
Pasien RM dengan diagnosa
sama dan atau
komplikasinya
80
2.5.4 Unit Kamar Operasi

pelayanan di Unit Kamar Operasi adalah sebagai berikut :
2.5.4.1 Ketidaktepatan Diagnosa pre dan post operasi di RSKM Padang Eye
Center
Tabel 28. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Diagnosa pre dan post operasi
di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Ketidaktepatan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Dasar pemikiran 1. UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi kejadian

ketidaktepatan diagnosa pre dan post operasi
Definisi Ketepatan/kesamaan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru
Operasional diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan
post operasi berbeda)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah perbedaan diagnosa pre dan post operasi

(pembilang)
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
81
Kriteria: - Pasien yang operasi melalui rawat inap

Inklusi Pasien ODC (one day care)
-
Eksklusi
Formula N/D X 100%
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Jawab
Format
Nama No. Diagnosa
Pencatatan No Diagnosa Ket
Pasien RM Pre
post
1
1
2
3
4
5
82
6
7
8
9
Verifikasi :
83
2.5.4.2 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi di RSKM Padang Eye Center

Tabel 29. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan Laporan Anestesi di RSKM
Padang Eye Center
Judul Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari
kamar operasi
Jenis Indikator
Numerator Jumlah laporan anestesi tidak lengkap

(pembilang)
Denominator Jumlah semua laporan anestesi
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Operasi dengan general anestesi
- Eksklusi Operasi dengan local anestesi
Formula N/D X 100%
pengumpulan data
84

Data
Data
Pengambilan Data
Format Pencatatan NAMA NO. DIAGNOSA Laporan Anestesi
NO Ket
PASIEN RM MEDIK
Lengkap Tidak
lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
85
2.5.4.3 Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi di

Tabel 30. Profil Indikator Mutu Angka Kelengkapan Pengisian Surgical
Checklist di Kamar Operasi di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Kepatuhan dalam Melaksanakan Surgery Safety Checklist
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Untuk meningkatkan program keselamatan pasien dan mutu di lingkungan

rumah sakit
Definisi Surgical Safety Checklist di kamar operasi digunakan melalui 3 tahap,
Operasional masing-masing sesuai dengan alur waktu yaitu sebelum induksi anestesi
(Sign In), sebelum insisi kulit (Time Out) dan sebelum mengeluarkan pasien
dari ruang operasi (Sign Out)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien lengkap yang di surgery safety ceklis

(pembilang)
Denominator Jumlah semua pasien yang di operasi
(penyebut)
Kriteria: - Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan operasi
-
Eksklusi Pasien yang mengalami penundaan atau pembatalan operasi
Formula N/D X 100%
86

pengumpulan data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan Data
Jawab
Format
N NAMA NO. DIAGNOSA Time
Pencatatan Sign Sign Out KET
O PASIEN RM MEDIK Out
In
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
87
2.5.5 Unit Laboratorium

pelayanan di Unit Laboratorium adalah sebagai berikut :
2.5.5.1 Kerusakan Sampel Darah di RSKM Padang Eye Center
Tabel 31. Profl Indikator Mutu Kerusakan Sampel Darah di RSKM Padang
Eye Center
Judul indikator Angka kerusakan sampel darah

Definisi Angka kerusakan sampel darah yang meliputi :
Operasional
1. Sampel darah yang lisis
2. Sampel darah mengalami pembekuan yang tidak diharapkan
3. Sampel darah mengalami kesalahan dalam memberikan
antikoagulan
Tujuan Tergambarnya kejadian kerusakan sampel darah di unit laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Kesinambungan
Dasar Pemikiran 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008
2. Permenkes no.43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium
Numerator Jumlah sampel darah yang mengalami kerusakan
Denumerator Jumlah seluruh sampel darah yang diperiksa di bulan yang sama
Formula N/D x 100 %

Pengukuran
Cara Concurrent
pengumpulan
data
Standar 0%

pengumpul data
analisis data
Metedologi Diagram garis
analisis data
Sumber data Laboratorium
PIC/Penanggung Unit Laboratorium
Jawab
Pengumpul data
88
Formulir SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN

Pengumpul Data KESELAMATAN PASIEN
Unit Kerja : Laboratorim Klinik

Indikator : Kerusakan sampel darah
Angka kerusakan sampel darah
No Tgl Nama Tgl Ruangan Jenis Ket

Pasien lahir kerusakan
sampel
89
2.5.6 Unit Rekam Medis

pelayanan di Unit Rekam Medis adalah sebagai berikut :
2.5.6.1 Ketidaklengkapan Informed Consent di RSKM Padang Eye Center
Tabel 32. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan Informed Consent di RSKM
Padang Eye Center
Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 290/MENKES/PER/III/

2008
2. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (pasal 45)
3. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit, pasal 32
4. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, pasal 56
2. Efektifitas
vv
3. Aksesibilitas v
v
4. Keselamatan v
v
6. Kesinambungan v
Tujuan Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh

dokter dan petugas.
Definisi Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
Operasional diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan di lakukan terhadap pasien tersebut srta
resiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidak lengkapan informed consent adalah tidak terisinya form

informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah ketidaklengkapan informed consent

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi
(penyebut)
Target Pencapaian 0
90
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam medis pasien
pengumpulan data
Data
Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
Format Pencatatan NO NAMA KELENGKAPAN KETIDAKLENGKAPAN
PASIEN INFORMED INFORMED CONSENT
CONSENT
91
2.5.6.2 Ketidak lengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Tabel 33. Profil Indikator Mutu Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien
(KLPCM)
Judul Indikator Ketidak Lengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Dasar pemikiran Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek

Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008
:Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti
satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
vv
4. Keselamatan
v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi asuhan kepada

pasien dalam kelengkapan pengisian informasi dalam catatan medis.
Definisi Operasional Catatan Medik yang lengkap adalah catatan medis yang diisi oleh
profesional pemberi asuhan pasien yang meliputi :identitas pasien, riwayat
keluar masuk, resume pasien dan lain-lainnya (dinyatakan
lengkap/tidaklengkap oleh petugas IRM). Catatan medik pasien harus
disetor ke IRM selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah catatan medis yang tidaklengkap diisi dalam 24 jam untuk pasien
(pembilang) rawat inap
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
(penyebut) bulan yang sama.
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria: - Inklusi Catatan medik pasien rawat inap setelah selesai pelayanan di RS
- Eksklusi Catatan medik pasien rawat jalan
Formula N/D X 100%
Sumber data Rekam medik
92

pengumpulan data
Periode analisis Sekali 1 bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Rencana Analisis Diagram Garis
Data
Instrumen Formulir Rekapitulasi Data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
Format Pencatatan Berdasarkan status rm pasien

Pendokumentasi
ketidaklengkapan
catatan medis pasien
(KLPCM)
93
2.5.6.3 Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Tabel 34. Profil Indikator Mutu Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan
Judul Indikator Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Dasar pemikiran Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Untuk mengetahui riwayat pengobatan pasien dari yang terdahulu

sampai sekarang
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang di berikan
selama di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip
atau dipinjam untuk keperluan lain.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah rekam medis hilang

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien rawat jalan
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria:
- Inklusi - berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat diperlukan.
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam medis
pengumpulan data
Periode analisis Sekali 3 Bulan
94

Data
Data
Instrumen Formulir laporan rekapitulasi data
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka. Unit Rekam Medis
Format Pencatatan NO TANGGAL NAMA PASIEN
95
2.5.7 Unit Farmasi

pelayanan di Unit Farmasi adalah sebagai berikut :
2.5.7.1 Waktu Tunggu Resep Obat jadi Pasien Rawat Jalan
Tabel 35. Profil Indikator Mutu Waktu Tunggu Resep Obat jadi Pasien Rawat
Jalan
Judul Waktu tunggu resep obat jadi pasien rawat jalan

Indikator
Dasar Meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan pasien terhadap waktu tunggu
pemikiran obat di apotek rawat jalan
Mutu 2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
Operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Jenis
v
Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien dengan rentan
(pembilang) waktu ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: - Waktu tunggu obat jadi yang sesuai FORNAS
Inklusi Waktu tunggu obat racikan
Kriteria
Ekslusi
Formula N/D x 100%

Sumber data Farmasi
96

pengumpulan
data
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Penanggung Instalasi Farmasi
Jawab
Format
Pencatatan Nama Waktu Waktu
NO KET
Pasien Penyeraha Penyerahan
n resep obat
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
97
2.5.7.2 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)di RSKM Padang Eye Center

Tabel 36. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)di
Judul Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Indikator
Mutu 2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya keamanan pemeberian obat
Definisi Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
Operasional
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Jenis
Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah obat yang tidak tepat yang diberikan pada pasien
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh obat yang diberikan pada pasien
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: - Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Inklusi
Kriteria
98
Ekslusi
Formula N/D x 100%

Sumber data Farmasi
pengumpulan
data
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Instrumen Formulir Rekapitulasi Data
Pengambilan
Data
Penanggung Instalasi Farmasi
Jawab
Format
Pencatatan
N Pemberian obat Jumlah resep

Nama pasien KET
O yang tidak tepat dihari itu
1 2 3 5 6 8
1
2
3
4
7
99
2.5.8 Unit Gizi

pelayanan di Unit Gizi adalah sebagai berikut
2.5.8.1 Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien di Rawat Inap di

Tabel 37. Profil Indikator Mutu Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan
Pasien di Rawat Inap di RSKM Padang Eye Center
Judul Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien di Rawat Inap

Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2013
pemikiran tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Mutu 2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas V
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
Definisi Ketepatan waktu penerimaan makanan pasien di rawat inap adalah ketepatan
Operasional penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Jenis
Indikator Input Proses Outcome V Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Pasien rawat inap yang jam masuk dan keluar dalam rentang waktu jadwal
- Inklusi makan pasien rawat inap
- Eksklusi Pasien rawat inap yang jam masuk dan keluar diluar rentang waktu jadwal
makan pasien rawat inap
Formula N/D x 100%
Sumber data Gizi

100

pengumpulan
data
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Rencana Formulir rekapitulasi data
Analisis Data
Penanggung Unit Gizi
Jawab
Format Format Harian
Pencatatan No Nama Makan Pagi Snack Makan Siang Makan Sore
Pasien Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak
Tepat Tepat Tepat Tepat
1
2
Format Bulanan
PAGI SIANG SORE
TDK TDK TDK
TEPAT TEPAT TEPAT
TEPAT TEPAT TEPAT
Jumlah
Pasien
Persentase
TOTAL
101
2.5.8.2 Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet di RSKM Padang Eye
Center
Tabel 38. Profil Indikator Mutu Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian
Diet di RSKM Padang Eye Center
Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
pemikiran 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Mutu 2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan unit gizi
Definisi Kesalahan dalam memberi diet adalah kesalahan dalam memberikan
Operasional jenis diet
Jenis
Indikator Input Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pemberian makanan pasien yang tidak sesuai dengan diet
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang diberi makanan oleh gizi
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Pasien rawat inap dengan diet tertentu
- Eksklusi Pasien rawat inap dengan diet biasa
Formula N/D x 100%
Sumber data Gizi
pengumpulan
data
analisis
102
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Penanggung Unit Gizi
Jawab
Format Format Harian
Pencatatan Hari/Tgl Nama Tanggal Jenis Kelas Rawatan Diet
Pasien Lahir Kelamin
L P VIP I II III R.
Khusus
Format Bulanan
Bulan Jumlah Jumlah Persentase
Pasien Rawat Pasien Rawat Tidak Adanya
Inap Inap yang Kesalahan Diet
Salah Diet
103
2.5.9 Unit Logistik

2.5.9.1 Ketidaktepatan Waktu Pengambilan Barang di RSKM Padang Eye
Center
Tabel 39. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Waktu Pengambilan Barang di
Judul Indikator Ketidaktepatan Waktu Pengambilan Barang

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas √
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk menghemat waktu penanggung jawab logistik dalam
pendistribusian barang
Definisi Ketepatan waktu yang telah ditentukan ppenanggung jawab
Operasional logistik dalam pendistribusian barang yaitu pagi hari (09.00 – 10.00
) dan siang hari (14.00 – 15.00)
Jenis Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah ketidaktepatan waktu pengambilan barang

(pembilang)
Denominator Jumlah keseluruhan waktu pengambilan barang
(penyebut)
Target Pencapaian Ketepatan waktu pendistribusian barang ke masing – masing unit >
90%
Kriteria: - Inklusi Unit Terkait yang mengambil barang
- Eksklusi Pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit
Formula Jumlah ketidaktepatan waktu pengambilan barang
𝑥 100%
Jumlah keseluruhan waktu pengambilan barang
Sumber data Buku Pengambilan Barang
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung
Data pada saat proses berjalan.
104

Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen Buku pengambilan barang
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Pejabat Penanggung Jawab Logistik
Format Pencatatan No Tanggal Nama Unit Barang Jumlah Paraf
& Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
105
2.5.9.2 Ketidaksesuaian Surat Pesanan dengan Fisik Barang/Bahan di RSKM

Padang Eye Center
Tabel 40. Profil Indikator Mutu Ketidaksesuaian Surat Pesanan dengan Fisik
Barang/Ban di RSKM Padang Eye Center
Judul Indikator Ketidaksesuaian Surat Pesanan dengan Fisik Barang/Bahan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk memastikan bahwa barang yang telah diterima atau
dikirim telah sesuai dengan Surat Pesanan
Definisi 1. Logistik non medis di rumah sakit biasanya merupakan
Operasional barang kecil dan disebut dengan barang keperluan rumah
tangga dari rumah sakit.
2. Sebelum melakukan pemesanan logistik non medis, petugas
logistik membuat
perencanaan pengadaan dan menentukan kebutuhan logistik
non medis, perencanaan ini dimaksud untuk menentukan jenis
logistik non medis yang dibutuhkan dan akan dipesan, berapa
jumlah pemesanan.
3. Setelah membuat perencanaan logistik non medis yang
dibutuhkan, maka petugas logistik melakukan pemesanan
logistik non medis dengan menggunakan formulir SP (Surat
Pesanan) ke bagian keuangan, dan direktur untuk dilakukan
order pembelian logistik non medis yang diperlukan.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √
Numerator Jumlah/Jenis Barang yang tidak sesuai dengan Surat Pesanan

(pembilang)
Denominator Jumlah/ Jenis Barang yang ada di Surat Pesanan
(penyebut)
Target Kesesuaian Barang di Surat Pesanan dengan barang yang diterima >
Pencapaian 90%
Kriteria:- Inklusi Unit Terkait yang mengajukan surat pesanan
- Eksklusi Pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit
106
Formula Jumlah/Jenis Barang yang tidak sesuai dengan Surat Pesanan

𝑥 100%
Jumlah/ Jenis Barang yang ada di Surat Pesanan
Sumber data Surat Pesanan dari Unit terkait
pengumpulan
data
Cara Metode yang digunakan dengan pemeriksaan/menyamakan barang
Pengumpulan yang datang dengan list barang di surat pesanan
Data
Rencana Hasil Akhir Kuesioner
Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen Surat Pesanan
Pengambilan
Data
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Logistik
Jawab
Format No Nama Jumlah Nila Estima Penawara Keteranga
Pencatatan Barang Pemesana i si Biaya n n
n Sisa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
107
2.5.10 Unit Keuangan

2.5.10.1 Waktu Penerimaan Piutang Perusahaan di RSKM Padang Eye Center
Tabel 41. Profil Indikator Mutu Waktu Penerimaan Piutang Perusahaan di
Judul indikator Waktu Penerimaan Piutang Perusahaan
Dasar pemikiran/alasan - Masih ada piutang yang jangka waktu penerimaannya lama
pemilihan indikator - Adanya kesalahan interpretasi angka ( jumlah piutang yang
ditagihkan berbeda dengan yang disetujui )
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tujuan - Mengetahui jumlah piutang lancar yang diterima oleh perusahaan
dan berapa perbandingannya dengan piutang yang belum diterima.
- Untuk melihat kelancaran serta tingkat profitabilitas perusahaan.
Definisi operasional Piutang Perusahaan adalah tagihan kepada pihak lain dengan jangka
waktu yang telah ditentukan sebagai akibat adanya penjualan kredit
usaha, yang pembayarannya diberikan dalam tempo 30 hari sampai
90 hari.
Jenis indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

v v v
Numerator ∑ Jumlah piutang yang ditagih dalam jangka waktu 30 hari
Denominator ∑ Jumlah piutang per vendor
Kriteria :
- Inklusi Instansi yang bekerja sama dengan perusahaan
- Ekslusi -
Formula ∑ Jumlah piutang yang ditagih dalam jangka waktu 30 hari
∑ Jumlah piutang per vendor X 100%
Sumber data/area Tagihan dari instansi

monitoring
Frekuensi pengumpulan √ Harian
data
 Mingguan
 Bulanan
108
Lainnya .................

Bulanan
 Triwulan
 Semester
Sampel √ Total
 Sample
Rencana analisis data Hasil Akhir
waktu.

data
Penanggung jawab Ka. Unit Bendahara dan Mobilisasi Dana
Format pencatatan No Nama NIP Administrasi Konsul Penunjang Tindakan Obat Jumlah
Dokter Diagnostik Operasi
109
2.5.10.2 Efisiensi Anggaran Sesuai RAB di RSKM Padang Eye Center

Tabel 42. Profil Indikator Mutu Efisiensi Anggaran Sesuai RAB di RSKM
Padang Eye Center
Judul indikator Efisiensi Anggaan Sesuai RAB

Dasar pemikiran/alasan Banyaknya pembelian dan pemesanan barang diluar RAB
pemilihan indikator
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tujuan Mengetahui berapa besar pengeluaran seusia dengan RAB yang
telah diajukan.
Definisi operasional Efisiensi Anggaran sesuai RAB adalah bagaimana menggunakan
anggaran dana dengan seefisien mungkin sesuai dengan RAB
yang telah dibuat.
Jenis indikator Struktur Proses
v Outcome v Proses & Outcome v
Numerator ∑ Jumlah permintaan pengeluaran dana
Denominator ∑ Jumlah RAB yang sudah disetujui
Kriteria :
- Inklusi Pembelian barang sesuai dengan RAB yang ada.
- Ekslusi -
Formula ∑ Jumlah permintaan pengeluaran dana
X 100%
∑ Jumlah RAB yang disetujui
Sumber data/area monitoring Area RSKMPEC
 Mingguan
√ Bulanan
Lainnya .................
110

√ Bulanan
 Triwulan
 Semester
Cara pengumpulan data Metode yang digunakan secara concurrent dengan
mengumpulkan data secara langsung pada saat proses berjalan
Sampel √ Total
 Sample
waktu
Penanggungjawab Ka. Unit Penrencanaan dan Anggarn
Format pencatatan Nama Anggaran Realisasi Diluar Realisasi Total
Unit Anggaran
111
2.5.10.3 Ketepatan Pajak Perusahaan
Judul indikator Ketepatan Perusahaan dalam Membayar dan Melapor Pajak.

Dasar pemikiran/alasan Mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh pemerintah
pemilihan indikator sebagai warga negara yang taat dan sadar akan pentingnya
pajak sebaga pemasukan bagi negara.
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
Tujuan Mengetahui berapa banyak pajak yang telah disetor oleh
Perusahaan
Definisi operasional Ketepatan pajak Perusahaan adalah pelaporan pajak yang
disetor dan dilaporkan kepada negara sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan.
Jenis indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator ∑ Jumlah pajak yang disetor per bulan
Denominator ∑ Jumlah masalah yang timbul setelah pelaporan pajak
Kriteria :
- Inklusi -
- Ekslusi -
Formula ∑ Jumlah pajak yang disetor per bulan
X 100%
∑ Jumlah amasalah yang timbul setelah pelaporan
Sumber data/area monitoring Cash Flow Perusahaan
Frekuensi pengumpulan data  Harian
 Mingguan
√ Bulanan
Lainnya .................
112

√ Bulanan
 Triwulan
 Semester
Cara pengumpulan data Metode yang digunakan secara concurrent dengan
Sampel √ Total
 Sample
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu
Penanggungjawab Unit Perpajakan
Format pencatatan 1. Pelaporan pajak menggunakan sistem on line E Filling
2. Pelaporan pajak secara langsung ke kantor pajak langsung
113
2.5.10.4 Kelancaran Cash Flow Di RSKM Padang Eye Center

Tabel 43. Profil Indikator Mutu Kelancaran Cash Flow Di RSKM Padang Eye
Center
Judul indikator Kelancaran Cash Flow di RS

Dasar pemikiran/alasan Untuk melihat penerimaan dan pengeluaran kas sebuah perusahaan
pemilihan indikator pada periode tertentu.
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
Tujuan Untuk mengambil keputusan bagi manajemen sebagai dasar untuk
mengembangkan perusahaan ke depannya.
Definisi operasional Kelancaran Cash Flow di RS adalah kelancaran penerimaan
pendapatan pengeluaran uang di RS pada periode waktu tertentu.
Jenis indikator Struktur Proses
v Outcome v Proses & Outcome v
Numerator ∑ Jumlah pendapata yang diterima oleh RS
Denominator ∑ Jumlah pengeluaran RS
Kriteria :
- Inklusi -
- Ekslusi -
Formula ∑ Jumlah pendapatan
X 100%
∑ Jumlah pengeluaran
Sumber data/area Area RSKMPEC
monitoring
Frekuensi pengumpulan √ Harian
data  Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................
114

√ Harian
√ Bulanan
 Semester
Sampel √ Total
 Sample
waktu
data
Penanggungjawab Unit Akuntansi
Format pencatatan Tanggal Nama Akun Pendapatan (D) Pengeluaran (K) Saldo
115
2.5.10.5 Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD

Tabel 44. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
Nama indikator Ketidaktepatan billing resep obat pasien igd
Defenisi operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien igd yang tidak dirawat.
Program Peningkatan mutu penerimaan billing resep pasien igd
Dimensi mutu Kesinambungan antara jumlah pasien dengan billing yang dikeluarkan
Tujuan Untuk mengetahui pasien igd yang tidak dirawat yang

tidakmendapatkan resep obat
Numerator ∑ jumlah seluruh pasien igd yang tidak dirawat yang dilakukan billing
resep dalam bulan tersebut
Denominator ∑ jumlah pasien igd yang tidak dirawat yang mengalami kesalahan
billing resep
Formula 100%
Kriteria :
- Inklusi Semua billing resep obat pasie igd yang tidak dirawat
- Ekslusi Pasien igd yang tidak dirawat yang tidak mendapatkan resep obat
Formula ∑ seluruh pasien igd yang tidak dirawat yang dilakukan
billing resep
∑ jumlah pasien igd yang tidak dirawat yang mengalami X 100%
kesalahan billing resep
Sumber data/area
monitoring
Frekuensi pengumpulan √ harian
data
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

Bulanan
 Triwulan
 Semester
Cara pengumpulan data Metode yang digunakan secara concurrent dengan mengumpulkan data
secara langsung pada saat proses berjalan
Sampel √ total
 Sample
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
116

data
Penanggung jawab Ka. Unit perencanaan dan anggaran
Komite dan kanit
Standar -
117
2.5.10.6 Ketidaktepatan Administrasi Keuangan Laboratorium

Tabel 45. Profil Indikator Mutu Ketidaktepatan Administrasi Keuangan
Laboratorium
Nama indikator Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Defenisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan administrasi

keuangan laboratorium : kesalahan billing, ketidaklengkapan billing
Program Peningkatan mutu administrasi keuangan laboratorium
Dimensi mutu Kesinambungan antara jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
dengan billing yang dikeluarkan
Tujuan Untuk mengetahui pasien yang melakukan pemeriksaan di laboratorium
apakah telah sesuai kelengkapan administrasi keuangannya.
Numerator ∑ jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan di laboratorium

Denominator ∑ jumlah seluruh pasien
Formula 100%
Kriteria :
- Inklusi Kesalahan memasukkan billling, ketidaklengkapan billing pemeriksaan
laboratorium ke dalam komputer
- Ekslusi -
Formula ∑ jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan di
laboratorium
X 100%
∑ jumlah seluruh pasien
Sumber data/area Instalasi laboratorium
monitoring
Frekuensi √ harian
pengumpulan data
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

Bulanan
 Triwulan
 Semester
Cara pengumpulan Metode yang digunakan secara concurrent dengan mengumpulkan data
data
secara langsung pada saat proses berjalan
118
Sampel √ total
 Sample
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Instrumen Formulir laporan rekapitulasi data

pengambilan data
Penanggung jawab Ka. Unit perencanaan dan anggaran
Komite dan kanit
Standar -
119
2.5.11 Unit Kesling

2.5.11.1 Baku Mutu Pengelolaan Limbah Cair di RSKM Padang Eye Center
Tabel 46. Profil Indikator Mutu Baku Mutu Pengelolaan Limbah Cair di
Judul Indikator Baku Mutu Pengelolaan Limbah Cair

Dasar pemikiran 1. Peraturan menteri lingkungan dan kehutanan No. P
68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 ( Baku Mutu Air Limbah )
2. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1204/MENKES/SK/X/2004 ( Persyaratan Lingkungan Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair
rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
Operasional aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indicator:
- Total Coliform Maksimal 3000 CFU/100ml
- TSS maksimal 30 mg/liter
- PH maksimal 6.0-9.0
- COD (Chemical Oxygen Demand) : 100 mg/liter
- BOD5hr (Biological Oxygen Demand) kadar maksimal 30 mg/liter
- Ammoniak maksimal 10 mg/liter
- Minyak dan Lemak Maksimal 5 mg/liter
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √

120
Numerator Jumlah item indikator amabang batas yang sesuai

(pembilang)
Denominator
Jumlah seluruh item ambang batas
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: -
Inklusi Baku mutu ambang batas yang sesuai
-
Eksklusi
Formula Jumlah item indikator amabang batas yang sesuai / Jumlah seluruh item
ambang batas X 100 %
Sumber data Dari hasil pengolahan air limbah di kolam indikator
Frekuensi Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh petugas pengumpul data /
pengumpulan petugas Sanitarian
data
Periode analisis Sekali 3 Bulan
Cara Sensus Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Dibandingkan dari bulan ke bulan dari hasil kwalitas air limbah
Rencana Hasil Akhir

waktu.
Instrumen Laporan rekapitulasi data

Pengambilan
Data
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Kepala Sanitarian
Jawab
121
Format
Pencatatan No Tanggal Parameter Nilai Nilai yang Keterangan
yang tidak
sesuai sesuai
122
2.5.11.2 Identifikasi Pengendalian Serangga dan tikus di RSKM Padang Eye

Center
Judul Identifikasi Pengendalian Kecoa dan tikus

Indikator
Dasar Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
pemikiran 1204/MENKES/SK/X/2004
( Persyaratan Lingkungan Rumah Sakit )
Mutu 2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk mengurangi populasi kecoa dan tikus sehingga keberadaannya
tidak menjadi vektor penularan penyakit
Definisi Idetinfikasi kecoa dan tikus di Rumah Sakit

Operasional
Jenis Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √

Indikator
Numerator Jumlah identifikasi kecoa dan tikus yg di temukan
(pembilang)
Denominator Jumlah hari kerja lama 1 bulan
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: -
Inklusi Identifikasi serangga dan tikus
-
Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber data Identifikasi kecoa dan tikus
Frekuensi Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh petugas pengumpul data /
pengumpulan petugas Sanitarian
data
123
Periode Sekali 3 Bulan

analisis
Cara Sensus hariang
Pengumpulan
Data
Sampel Dibandingkan dari bulan ke bulan dari hasil Identifikasi serangga dan
tikus
Rencana Hasil Akhir

waktu.
Instrumen Laporan rekapitulasi data

Pengambilan
Data
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Kepala Sanitarian
Jawab
Format
Pencatatan No Hari/Tanggal Lokasi Hama Keterangan
124
2.5.12 Unit UPSRS

2.5.12.1 Keterlambatan Respon Time Genset Dalam Waktu < 5 Menit
Tabel 47. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Respon Time Genset Dalam
Waktu < 5 Menit
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Respon Time Genset Dalam Waktu < 5 Menit
DASAR Banyaknya permasalahan mempengaruhi kondusifitas pelayanan
PEMIKIRAN/ALASAN di RSKMPEC
PEMILIHAN INDIKATOR
DIMENSI MUTU √ Efisiensi
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Mengetahui berapa banyak permasalahan listrik PLN Padam di

RSKMPEC
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan waktu menanggapi genset menyala adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan listrik mati diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap menghidupkan genset
untuk tindak lanjut, maksimal dalam waktu 5 menit harus sudah
menyala.
JENIS INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

v
NUMERATOR ∑ Jumlah penanganan listrik PLN Padam dalam waktu < 5 menit
DENOMINATOR ∑ Jumlah penanganan listrik PLN Padam
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA :
- INKLUSI Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam.
Genset menyala < 5 menit pada saat listrik padam
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah permasalahan yang ditangani dalam waktu <
5mnt X 100%
SUMBER DATA/AREA Area RSKMPEC
MONITORING
FREKUENSI √ Harian
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
125
 Bulanan
Lainnya .................
PERIODE ANALISIS  Mingguan

 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
CARA PENGUMPULAN Metode yang digunakan secara concurrent dengan
DATA
SAMPEL √ Total
 Sample
RENCANA ANALISIS Hasil Akhir
waktu
INSTRUMEN Formulir laporan rekapitulasi data

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Ka. Unit UPSRS
FORMAT PENCATATAN No Tanggal Nama Jam Jam Kejadian Rentang Paraf Ket
Petugas Kejadian Genset Waktu Petugas
Listrik Menyala Kolom
Padam Setelah
Listrik PLN
Padam
126
2.5.12.2 Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Dalam Waktu < 15

Menit
Tabel 48. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan
Alat Dalam Waktu < 15 Menit
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Dalam Waktu

< 5 Menit
PEMILIHAN INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Mengetahui berapa banyak permasalahan

DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun
tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit

v
NUMERATOR ∑ Jumlah penanganan alat rusak dalam waktu < 15 menit
DENOMINATOR ∑ Jumlah penanganan alat rusak
KRITERIA :
- INKLUSI -
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah permasalahan yang ditangani dalam waktu <
5mnt X 100%
MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

127
 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
DATA
SAMPEL √ Total
 Sample
waktu

PENGAMBILAN DATA
FORMAT PENCATATAN
Pelapor Waktu Pelaporan Respon
No
Time
Nama Unit Tanggal Waktu
128
2.5.12.3 Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas Bangunan Dalam Waktu

< 24 Jam
Tabel 49. Profil Indikatir Mutu Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas
JUDUL INDIKATOR Respontime Penanganan Kerusakan Fasilitas Bangunan Dalam Waktu <
24 Jam
DASAR Banyaknya permasalahan mempengaruhi kondusifitas pelayanan di
PEMIKIRAN/ALASAN RSKMPEC
PEMILIHAN
INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Mengetahui berapa banyak permasalahan

DEFINISI Respontime penanganan kerusakan fasilitas bangunan adalah waktu
OPERASIONAL yang dibutuhkan mulai laporan kerusakan fasilitas bangunan diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap kerusakan
fasilitas bangunan tersebut untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 24 jam harus sudah ditanggapi.

v
NUMERATOR ∑ Jumlah penanganan kerusakan fasilitas bangunan dalam waktu < 24
jam
DENOMINATOR ∑ Jumlah penanganan kerusakan fasilitas bangunan
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI -
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah penanganan yang ditangani dalam waktu < 24jam
∑ Jumlah kerusakan X 100%

MONITORING
PENGUMPULAN
DATA  Mingguan
129
 Bulanan
Lainnya .................

 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
CARA Metode yang digunakan secara concurrent dengan mengumpulkan data
PENGUMPULAN
DATA secara langsung pada saat proses berjalan
SAMPEL √ Total
 Sample
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

PENGAMBILAN DATA
FORMAT
PENCATATAN Pelapor Waktu Pelaporan Waktu Penyelesaian
Respon
No Masalah PJ
Time
Nama Unit Tanggal Waktu Tanggal Waktu
130
2.5.13 Unit IT
2.5.13.1 Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
Dalam Waktu < 1 Jam
Tabel 50. Profil Indikator Mutu Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware/Jaringan Dalam Waktu < 1 Jam
JUDUL INDIKATO R Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan

Dalam Waktu < 1 Jam
DASAR - Banyaknya permasalahan perangkat komputer di Unit-Unit

PEMIKIRAN/ALASAN RSKMPEC mempengaruhi kondusifitas pelayanan SIM-RS di
PEMILIHAN INDIKATOR RSKMPEC
- Belum ada pengelompokan jenis-jenis kerusakan perangkat
komputer (Hardware, Software, Jaringan dan SIMRS) di
RSKMPEC.
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
TUJUAN - Mengetahui berapa banyak permasalahan perangkat komputer
(Hardware, Software, Jaringan dan SIMRS) dan penyelesaiannya
di Unit-unit RSKMPEC dalam waktu < 1 jam
- Mencari data dari jenis-jenis permasalahan perangkat komputer
(Hardware, Software, Jaringan dan SIMRS) di RSKMPEC dalam
waktu < 1 jam
DEFINISI OPERASIONAL Perangkat Komputer adalah perangkat yang membentuk suatu

sistem komputer

v
NUMERATOR ∑ Jumlah permasalahan yang ditangani dalam waktu < 1 jam
DENOMINATOR ∑ Jumlah permasalahan
KRITERIA :
- INKLUSI Unit-Unit di RSKM Padang Eye Center
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah permasalahan yang ditangani dalam waktu < 1
jam X 100%
131
SUMBER DATA/AREA Area semua unit

MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
CARA PENGUMPULAN Metode yang digunakan secara concurrent dengan mengumpulkan
DATA
SAMPEL √ Total
 Sample
DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Ka. Unit IT
FORMAT PENCATATAN
Pelapor Waktu Pelaporan Waktu Penyelesaian
Respon Ke
No Masalah PJ
Time t
Nama Unit Tanggal Waktu Tanggal Waktu
132
2.5.14 Unit CSSD

2.5.14.1 Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling Alat Steril
Tabel 51. Profil Indikator Mutu Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling
Alat Steril
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling Alat Steril
DASAR Apabila terjadi keselahan packing dan pelabelan instrumen alat
PEMIKIRAN/ALASAN akan mempengaruhi kondusifitas pelayanan di RSKMPEC
PEMILIHAN INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan dalam proses packing dan pelabelan
instrumen alat operasi
DEFINISI OPERASIONAL Packing dan Labelling adalah pemberian merek pada setiap
instrumen alat operasi yang sudah dilakukan sterilisasi alat

v
NUMERATOR ∑ Jumlah kesalahan packing dan pelabelan
DENOMINATOR ∑ Jumlah semua alat yang dipacking dan dilabelling
TARGET PENCAPAIAN < 0%
KRITERIA :
- INKLUSI -
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah kesalahan packing dan pelabelan
∑ Jumlah semua alat yang dipacking dan dilabelling X 100%
SUMBER DATA/AREA Area Unit CSSD

MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

 Bulanan
133
√ Triwulan
 Semester
DATA
SAMPEL √ Total
 Sample
waktu

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Ka. Unit CSSD
FORMAT PENCATATAN
Set Yang Jumlah Set Yang
No Tanggal keterangan
Salah digunakan (perbulan)
134
2.5.15 Unit Pendaftaran

2.5.15.1 Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit
Tabel 52. Profil Indikator Mutu Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pendaftaran < 8 Menit

DASAR Banyaknya pasien menumpuk di pendaftaran akan
PEMIKIRAN/ALASAN mempengaruhi kondusifitas pelayanan di RSKMPEC
PEMILIHAN INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Mengetahui berapa waktu tunggu pendaftaran yang melebihi dari

8 menit di RSKMPEC
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan pendaftaran adalah waktu mulai pasien
mendapatkan nomor antrian pendaftaran sampai dipanggil oleh
petugas pendaftaran dalam waktu < 8 menit

v
NUMERATOR ∑ Jumlah kumulatif waktu tunggu pendaftaran dalam waktu < 8
menit
DENOMINATOR ∑ Jumlah pasien pendaftaran
KRITERIA :
- INKLUSI -
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah kumulatif waktu tunggu pendaftaran dalam waktu < 8
menit : ∑ Jumlah pasien pendaftaran x 100%
SUMBER DATA/AREA Area Unit Pendaftaran
MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................

 Bulanan
135
√ Triwulan
 Semester
DATA
SAMPEL Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling,
yaitu dengan mengobservasi jawaban kepuasan pasien terhadap
pelayanan Rumah Sakit dalam 1 bulan diambil menggunakan tabel
isaac yang dengan melihat jumlah seluruh pasien dengan tingkat
kesalahan 5%.

waktu

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Ka. Unit Pendaftaran
FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL PENCAPAIAN < 8 MENIT

136
2.5.15.2 Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel

Tabel 53. Profil Indikator Mutu Penomoran Rekam Medis Ganda/ Dobel
JUDUL INDIKATOR Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel

PEMILIHAN INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
√ Kesinambungan
TUJUAN Mengetahui berapa banyak permasalahan terjadinya penomoran

rekam medis ganda/doble terhadap rekam medis pasien
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamnesis,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit. Yang disebut nomor rekam medis
ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang
diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai
berkas rekam medis lebih dari satu.

v
NUMERATOR ∑ Jumlah penomoran rekam medis ganda/dobel
DENOMINATOR ∑ Jumlah pasien pendaftaran
KRITERIA :
- INKLUSI Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah penomoran rekam medis ganda/dobel
∑ Jumlah pasien pendaftaran X 100%
SUMBER DATA/AREA Area Unit Pendaftaran

MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
Lainnya .................
137

 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
DATA
SAMPEL Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling,
yaitu dengan mengobservasi jawaban kepuasan pasien terhadap
pelayanan Rumah Sakit dalam 1 bulan diambil menggunakan tabel
isaac yang dengan melihat jumlah seluruh pasien dengan tingkat
kesalahan 5%.

waktu

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Ka. Unit Pendaftaran
FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL NO. REKAM GANDA/DOBEL

MEDIS YA TIDAK
138
2.5.16 Unit K3RS

2.5.16.1 Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi Table Code Red
Tabel 54. Profil Indikator Mutu Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi
Table Code
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas K3RS Dalam Mengisi Table Code Red
DASAR Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. 1 tentang Unit
PEMIKIRAN/ALASAN Penanggulangan Kebakaran Di Tempat Kerja
PEMILIHAN INDIKATOR
√ Efektifitas
 Aksesibilitas
√ Keselamatan

√ Kesinambungan
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepatuhan petugas K3RS dalam mengisi

table code red dan meningkatkan kesiapsiagaan dalam menghadapi
bencana kebakaran
DEFINISI OPERASIONAL Petugas Code Red adalah petugas yang terdiri dari petugas pemadam
api, petugas penyelamatan pasien, petugas penyelamatan dokumen,
dan petugas penyelamatan aset saat terjadinya kebakaran di rumah
sakit
√
NUMERATOR ∑ Jumlah pengisian tabel code red dalam 1 bulan
DENOMINATOR ∑ Jumlah hari kerja dalam 1 bulan
KRITERIA :
- INKLUSI -
- EKSLUSI -
FORMULA ∑ Jumlah pengisian tabel code red dalam 1 bulan
∑ Jumlah hari kerja dalam 1 bulan X 100%
SUMBER DATA/AREA Area Lt. 1, Lt. 2, Lt. 3

MONITORING
PENGUMPULAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
139
Lainnya .................

 Bulanan
√ Triwulan
 Semester
DATA
SAMPEL Total Sampling

waktu

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Ka. Unit K3RS
FORMAT PENCATATAN
140
2.5.17 Unit PPI

2.5.17.1 Infeksi Daerah Operasi di RSKM Padang Eye Center
Tabel 55. Profil Indikator Mutu Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Infeksi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
6. Kesinambungan v
Tujuan a. Mendapatkan data dasar insiden rate IDO.

b. Menurunkan insiden rate IDO di RSKM Padang Eye Center
Definisi 1. IDO adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi, daerah operasi
Operasional dalam waktu 30 hari tanpa implan dan 1 tahun dengan implan pasca
bedah terdapat paling sedikit satu keadaan tersebut : PUS keluar dari
luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia, biakan positif
dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara
aseptif, Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negative ( paling sedikit terdapat
satu dari tanda-tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal ) dan Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi.
2. Jumlah kejadian IDO pada pasien yang dilakukan operasi dipantau
selama 30-90 hari dibagi total jumlah pasien operasi dalam kurun
waktu tertentu dikali 100.
Jenis Indikator
Struktur v Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi ( IDO )

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan.
(penyebut)
Target ≤2%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi a.Seluruh pasien yang dilakukan operasi yang kontrol ulang ke
poliklinik
b.Terjadi infeksi dalam waktu 30 hari – 1 tahun hari paska operasi.
141
c.Terdapat tanda klinis demam > 380C, menggigil, adanya PUS pada
luka operasi.
d.Hasil kultur luka ada kuman
-
Eksklusi a.Pasien dilakukan operasi di luar RSKM Mata Padang Eye Center
b.pasien yang sudah ditangani oleh rumah sakit lain post operasi
Formula Jumlah pasien IDO / Jumlah pasien yang di operasi x 100%
Sumber data Semua pasien operasi
pengumpulan
data
Cara Retrospektif dan Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel seluruh pasien yang dilakukan operasi di RS Mata Padang Eye Center.
Rencana Analisis
Data sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PPIRS kemudian
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien
(TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien (TMKPRS)
Instrumen Formulir IDO
Pengambilan
Data
Penanggung Ketua Tim PPI
Jawab
Format
Pencatatan
142
2.5.17.2 Alat Pelindung Diri (APD)

Tabel 56. Profil Indikator Mutu Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Kepatuhan petugas padam penggunaan Alat Pelindung Diri

Indikator
Dasar Permenkes No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman dan Pencegahan Infeksi
pemikiran
Mutu 2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan a. Meningkatkan keamanan petugas di lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penggunaan APD yang tepat.
b. Memberikan informasi tentang pemilihan dan penggunaan APD
yang efektif dan efisien di RSKM Padang Eye Center
c. Menurunkan angka infeksi di RSKM Padang Eye Center
Definisi APD adalah pakaian khusus atau peralatan yang dipakai petugas untuk
Operasional memproteksi diri dari bahaya phisikal, chemical, biologis / bahan infeksius.
Jenis
v v
Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD di RSKM Padang Eye Center
(pembilang)
Denominator Jumlah petugas yang menggunakan APD yang dipantau dalam satu bulan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: - Petugas yang menggunakan APD di RSKM Padang Eye Center
Inklusi -
-
Eksklusi
pengumpulan
data
143
Periode 3 Bulan Sekali

analisis
Cara Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel seluruh petugas yang menggunakan APD di RS Mata Padang Eye Center.
Rencana
Analisis Data setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PPIRS kemudian data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien (TMKPRS). Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan
Pasien (TMKPRS)
Instrumen Formulir kepatuhan menggunakan APD

Pengambilan
Data
Jawab
Format INDIKATOR
NO NAMA ket
Pencatatan a b c d e f
144
2.5.17.3 Pengelolaan sampah dan Benda Tajam

Tabel 57. Profil Indikator Mutu Pengelolaan sampah dan Benda Tajam
Judul Kepatuhan penanganan sampah dan benda tajam

Indikator
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan a. Melindungi petugas yang membawa limbah dari perlukaan.
b. Mencegah penularan penyakit yang disebabkan oleh limbah baik untu
pasien, pengunjung dan tenaga kesehatan serta melindungi masyarakat
sekitarnya dari bahaya pencemaran limbah yang berasal dari RSKM
Padang Eye Center
Definisi a. Limbah RS adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan Rumah
Operasional Sakit dalam bentuk padat, cair, pasta maupun gas yang dapat
mengandung mikroorganisme patogen yang bersifat infeksius, bahan
kimia beracun dan sebagian bersifat radioaktif.
b. Limbah Benda Tajam merupakan limbah yang dapat menusuk dan
menimbulkan luka baik yang telah digunakan atau belum.
Insiden rate pengelolaan sampah dan benda tajam adalah jumlah kepatuhan
membuang sampah sesuai dengan jenis dan tempatnya dalam kurun waktu
1 bulan dikali 100.
Jenis
Indikator Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah kepatuhan membuang sampah sesuai dengan jenis dan tempatnya
(pembilang)
Denominator jumlah survey kepatuhan membuang sampah sesuai dengan jenis dan
(penyebut) tempatnya dalam 1 bulan
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: - Sampah yang dibuang ke dalam tempat sampah
Inklusi Sampah yang belum dibuang ke dalam tempat sampah
-
Eksklusi
145

pengumpulan
data
analisis
Cara Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel pembuangan sampah di semua unit perawatan RSKM Padang Eye Center
Rencana
Analisis Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN sebagai
informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PPIRS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah
sakit setiap bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PPIRS
Instrumen Formulir kepatuhan pengelolaan sampah dan benda tajam

Pengambilan
Data
Jawab
Format No. Kriteria
Jumla Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 %
h Obs Kepatuhan
Pencatatan
1 Tidak menutup
kembali jarum suntik
bekas pakai
2 Tidak
membengkokkan/
memanipulasi jarum
3 Tidak memberikan
benda tajam secara
langsung tangan ke
tangan kepada orang
lain
4 Serah terima benda

tajam keorang
memakai kontainer
5 Limbah benda tajam
dimasukan kedalam
kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )
6 Volume tidak
melimpah (isi kurang
dari 3/4)
146
2.5.17.4 Pengendalian Lingkungan

Tabel 58. Profil Indikator Mutu Pengendalian Lingkungan
Judul Kepatuhan pengendalian lingkungan

Indikator
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan a. Meningkatkan kebersihan lingkungan RSKM Padang Eye Center
untuk mencegah infeksi silang.
b. Menurunkan angka infeksi di RSKM Padang Eye Center
Definisi a. Pengendalian Lingkungan adalah proses semua kegiatan
Operasional pembersihan perawatan peralatan pasien dan lingkungan pasien di
Insiden rate Pengendalian lingkungan adalah jumlah pelaksanaan
pembersihan peralatan perawatan dan lingkungan pasien dalam kurun waktu
1 bulan dikali 100.
Jenis
Numerator Jumlah kepatuhan petugas dalam melaksanakan pengendalian lingkungan

(pembilang)
Denominator jumlah survey kepatuhan petugas dalam melaksanakan pengendalian
(penyebut) lingkungan dalam 1 bulan
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: - petugas yang bekerja di RSKM PEC
Inklusi -
-Eksklusi
pengumpulan
data
147

analisis
Cara Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel Petugas dimasing masing unit RSKM Padang Eye Center
Rencana
informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PPIRS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
Instrumen Formulir kepatuhan pengelolaan lingkungan

Pengambilan
Data
Jawab
Format NO ITEM INDIKATOR YA TIDA N
Pencatatan K A
1 Kebersihan a. kursi,meja,lemari terlihat bersih dan

dalam kondisi baik
umum b. troli tindakan tampak bersih
c. troli tindakan dibersihkan dengan
detergen dan air setiap hari dan bila
terkontaminasi.
d. lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. tidak ditemukan debu dipermukaan meja.
f. tirai pemisah dan jendela bersih dalam
kondisi baik
2 Fasilitas hand a. tersedia wastafel cuci tangan

b. keran air berfungsi dengan baik
hygine c. tersedia sabun cair diseluruh wastafel
d. tersedia tissue towel diseluruh wastafel
e. tersedia fasilitas pembuangan sampah
didekat wastafel
f. tersedia alkohol handrub di setiap kamar
g. tersedia alkohol handrub disetiap troli
tindakan
148
4 Penyimpana alat a. Alat steril dan non steril dipisah dalam

penyimpanannya
medis dan obat b. Alat medis disimpan ditempat yang
kering
c. Alat medis dan bahan steril masih dalam
masa berlaku (ambil sampel 2 macam)
d. Obat-obat/cairan infuse disimpan didalam
lemari
e. Lemari es penyimpanan obat tampak
bersih,bebas dari benda-benda asing.
f. Suhu lemari penyimpanan oba tdicatat
setiap hari dalam suhu (2-8 oC
6 Kamar mandi a. Area kamar mandi bebas dari benda-

benda yang tidak sesuai
b. Perlengkapan kamar mandi dalam kondisi
baik.
c. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
d. Lantai dan dinding tidak kotor dan tidak
berlumut
e. Kamar mandi tidak bau
149
2.5.17.5 Penatalaksanaan Linen

Tabel 59. Profil Indikator Mutu Penatalaksanaan Linen
Judul Indikator Kepatuhan penatalaksanaan linen

pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan a. Memutus mata rantai terjadinya infeksi dengan pemrosesan linen
yang benar.
b. Meminimalisasi terjadinya infeksi dengan meningkatkan
kewaspadaan standar.
c. Meningkatkan mutu pelayanan RSKM Padang Eye Center
Definisi a. Penatalaksanaan Linen adalah suatu kegiatan mulai dari
Operasional pengumpulan linen kotor, pengangkutan ( transportasi ), pencucian,
pengeringan, penyetrikaan, penyimpanan, distribusi → penggunaan
linen yang sudah bersih.
Insiden rate penatalaksanaan linen adalah jumlah penatalaksanaan linen
pasien dalam kurun waktu 1 bulan dikali 100.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah penatalaksanaan linen pasien yang benar

(pembilang)
Denominator jumlah survey kepatuhan petugas dalam melaksanakan pengendalian
(penyebut) lingkungan dalam 1 bulan
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Linen bersih dan Linen kotor yang ada di unit perawatan
Pengelolaan linen kotor di laundry RSKM Padang Eye Center
-Eksklusi Linen bersih yang akan digunakan oleh pasien
150

pengumpulan
data
analisis
Cara Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel semua linen yang ada di RSKM Padang Eye Center
Rencana
komponen rumah
Instrumen Formulir kepatuhan penanganan linen

Pengambilan
Data
Jawab
Format N Kriteria
1 Jumlah
Jumlah
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kepatuh %
Pencatatan 0 Obs
. an
1 Linen tak dikibaskan
2 Linen infeksius
langsung masuk
kantong plastik linen
warna kuning, mulut
kantong diikat
Linen non infeksius

langsung masuk
kantong plastik linen
bening, mulut
kantong diikat
3 Linen tak ditaruh di

lantai
4 Linen di bawa
dengan kereta linen
tertutup
5 Kereta linen kotor

berbeda dengan
kereta pembawa
linen bersih Rata-rata
151
2.5.17.6 Penanganan Peralatan Perawatan Pasien

Tabel 60. Profil Indikator Mutu Penanganan Peralatan Perawatan Pasien
Judul Penanganan peralatan perawatan pasien

Indikator
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan v
Tujuan a. Memutus mata rantai penularan infeksi dari peralatan medis ke
pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan lingkungan RSKM
Padang Eye Center
b. Menurunkan angka infeksi di RSKM Padang Eye Center
Definisi Penanganan peralatan perawatan pasien adalah suatu proses untuk
Operasional menghilangkan / memusnahkan mikroorganisme dan kotoran yang melekat
pada peralatan medis bekas pakai sehingga aman untuk pemakaian
berikutnya → disebut dekontaminasi yaitu proses mulai dari pembersihan,
desinfeksi dan sterilisasi.
Jenis
Numerator Jumlah pelaksanaan pembersihan peralatan perawatan dan lingkungan

(pembilang) pasien
Denominator jumlah pelaksanaan pembersihan peralatan perawatan pasien dan
(penyebut) lingkungan pasien sesuai dalam kurun waktu 1 bulan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Peralatan dan perawatan pasien yang sesuai dengan jadwal.
-Eksklusi Pembersihan peralatan perawatan dan lingkungan pasien diluar jadwal.
pengumpulan
data
152

analisis
Cara Prosfektif
Pengumpulan
Data
Sampel semua peralatan perawatan dan lingkungan pasien yang sudah dijadwalkan
untuk pembersihan.
Rencana
komponen rumah
Instrumen Formulir kepatuhan penatalaksanaan peralatan perawatan pasien

Pengambilan
Data
Jawab
Format N Kriteria
1 Jumla
Jumlah
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kepatu %
Pencatatan 0 h Obs
. han
1 Alat diproses di
ruangan
dekontaminasi
2 Kebersihan Tangan
+ APD
3 Tahap I : Rendam
Detergen/
Enzimatyc (20
Menit)
4 Tahap 2 : Sikat,
Bilas di bawah air
mengalir dan
Keringkan
5 Cek kondisi
peralatan:
keretakan, karatan,
kekuatan
6 Peralatan Kritikal :
dipacking dalam
wadah tertutup,
dikirim ke Instalasi
CSSD
Peralatan Semi
Kritikal : direndam
dalam Stabimed
atau Klorin 0.5%
(15 menit), bilas dg
153
aqua steril,
keringkan
Peralatan Non
Kritikal, moping
dengan Klorin
0,05%
154
2.5.18 Unit Security

2.5.18.1 Pengisian Buku Tamu Oleh Petugas Security
Judul Pengisian Buku Tamu Oleh Petugas Security
Indikator
Dasar Agar terjaganya lingkungan yang aman terkendali
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan v
Tujuan Menjaga keamanan di lingkungan RSKM padang Eye Center tetap terjaga
dan tamu pun tidak akan merasa dirugikan karena hal ini merupakan
ketentuan yang sudah wajib dijalankan
Definisi
Operasional
Jenis
Indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah identifikasi tamu yang tidak tercatat di temukan

(pembilang)
Denominator Jumlah hari kerja lama 1 bulan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Orang yang datang berkunjung untuk menemui bagian administrasi,
- Inklusi kepegawaian, dokter, maupun pimpinan RSKM Padang Eye Center.
-Eksklusi Karyawan, pasien dan keluarga pasien
Formula N/D x 100%
pengumpulan
data
analisis
155
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Pengambilan
Data
Penanggung Kanit Security
Jawab
Format No Nama Alamat/Inst No Keperluan Pihak Tgl Jam Jam TTD
itusi Telfn yang Masuk Keluar
Pencatatan ditemui
1
Pendokument
2
asian TB di
rawat inap
156
BAB 3 : PENUTUP
3.1 1.1 PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang
bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan
terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah
sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu,
keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan.
Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen
terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini
diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk
turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas
serta aman
.

Mutu 2020 Fiks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mutu 2020 Fiks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSKM PADANG EYE CENTER

Jln. Pemuda No 53, Bandar Olo

Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

KAMUS INDIKATOR MUTU TAHUN 2020

dr. Rahmi Puspita Genie

dr. Heksan Sp.M

karunia dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan “Kamus Indikator

Mutu Tahun 2020 ”

Shalawat serta salam kami sampaikan pula pada junjungan baginda

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari penulisan kamus

Allah SWT. Amin.

Padang, Januari 2020

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

1.1 Latar belakang

Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu

produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu

Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur

1.3 Ruang Lingkup Dan Tata Urut

Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi:

a. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010

BAB 2 : DEFINISI OPERASIONAL

9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan

2.1 Indikator Mutu Nasional

INDIKATOR MUTU NASIONAL Pencapaian PIC

Profil Indikator Mutu Nasional Tahun 2020

2.1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSKM Padang Eye Center

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome √

2.1.2 Emergency Respon Time di RSKM Padang Eye Center

5. Fokus kepada pasien v

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsiv dan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang mendapat pelayanan kegawatdaruratan

1. Pasien yang tidak termasuk kriteria gawat darurat

Frekuensi Sensus harian

Penanggung Jawab Instalasi Gawat Darurat

2.1.3 Waktu Tunggu Rawat Jalan di RSKM Padang Eye Center

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome √

Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu yang mendapatkan pelayanan ≤ 60 menit

Sampel Random sampling

Format Pencatatan No Nama W.P W. PL Rumus

2.1.4 Penundaan Operasi Elektif di RSKM Padang Eye Center

5. Fokus kepada pasien v

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi

Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome √ Proses & Outcome √

Numerator Jumlah pasien yang di operasi sesuai rencana

Sampel Total sampling

2.1.5 Kepatuhan Jam Visite Dokter di RSKM Padang Eye Center

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2204 tentang RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome √

Denominator Jumlah visite dokter spesialis setiap hari kerja

Formula N/D X 100 %

Sumber data Rawat Inap

Frekuensi Sensus harian

Periode analisis Setiap bulan

Cara Pengumpulan Concurrent

Sampel Total sampling

Rencana Analisis Diagram garis

Instrumen Formulir rekapitulasi data

Tidak Puas sampai Puas  1 – 4