PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

BADAN LAYANANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT KONAWE UTARA
Jl.Poros Kendari - Asera, Desa Lahimbua, Kec. Andowia, 93353
No. Telp: 085345432016 E-mail: bludrs_konut@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA

NOMOR : ………………………………….

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

(MRMIK)

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

BLUD Rumah Sakit Konawe Utara, maka diperlukan
penyelenggaraan pengelolaan rekam medis yang bermutu:
b. Bahwa pelaksanaan penyelenggaraan pengelolaan rekam
medis bertujuan untuk menunjang tertib admisnistrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b diatas maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2015
tentang Praktek Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Permenkes No. 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
 Minimal Bidang Kesehatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11165.A/Menkes/SK/X/2004 tanggal 15 Oktober 2004
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan menteri Kesehatan republik Indonesia nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 55
tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis;
9. Keputusan Bupati Konawe Utara No. 202 Tahun 2016
tanggal 27 juni 2016 Tentang Izin Oprasional BLUD RS
Konawe Utara;
10. Surat Perintah Bupati Konawe Utara No. 800/3.160 tahun
2018 Tentang Pengangkatan Pelaksana Tugas PLT
direktur BLUD RS Konawe Utara.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE

UTARA TENTANG PANDUAN MANAJEMEN REKAM MEDIK
DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
KESATU : Memberlakukan Panduan Manajemen Rekam Medik Dan
Informasi Kesehatan (Mrmik)

KEDUA : Kebijakan Panduan Manajemen Rekam Medik Dan Informasi

Kesehatan (Mrmik) dalam lampiran dan tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Panduan Manajemen Rekam
Medik Dan Informasi Kesehatan (Mrmik) di BLUD Rumah Sakit
Konawe Utara dilaksanakan oleh penanggung jawab Instalasi
Rekam Medis.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wanggudu
Pada tanggal : 2022

DIREKTUR,
dr. DEWI SARLI TOMBILI, Sp.PD
Lampiran I : Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

Nomor :

Tanggal :

Tentang : Panduan Manajemen Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

PANDUAN EKSTERNAL

NO REFERENSI KETERANGAN

Setiap orang berkewajiban ikut

mewujudkan, mempertahankan, dan

meningkatkan derajat kesehatan

Undang – undang Republik Indonesia
masyarakat yang setinggi-tingginya.
1. Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Setiap orang berkewajiban menghormati
Kesehatan;
hak orang lain dalam upaya memperoleh

lingkungan yang sehat, baik fisik, biologi,

maupun sosial.

Rumah sakit mempunyai kewajiban 
Undang-Undang Republik Indonesia memberikan pelayanan baik pada pasien
yang memerlukan pelayanan rumah sakit.
2. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Ketentuan lebih lanjut mengenai sistem
Sakit;
pelayanan sebagaimana dimaksud pada
undang undang tersebut.

3. Acuan bagi Pemerintah Daerah

Permenkes No. 43 Tahun 2016 Kabupaten/Kota dalam

 tentang Standar Pelayanan penyediaan pelayanan kesehatan yang

Minimal Bidang Kesehatan berhak diperoleh setiap warga

secara minimal.

Rekam Medis adalah berkas berisi

Peraturan menteri Kesehatan republik catatan dan dokumen tentang pasien

Indonesia nomor yang berisi identitas, pemeriksaan,

4. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang pengobatan, tindakan medis lain pada

Rekam Medis sarana pelayanan kesehatan untuk rawat

jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah

maupun swasta

Acuan kegiatan pelayanan penunjang

Peraturan Menteri kesehatan Republik secara professional yang berorientasi

Indonesia nomor 55 tahun 2013 tentang pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
5.
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam setiap pemberi pelayanan kesehatan,

Medis administrator, dan manajemen pada

sarana pelayanan kesehatan

6. Acuan agar setiap rumah sakit

Permenkes nomor menjadikan aturan tersebut agar

755/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang pelayanan kesehatan kususnya staf

Penyelenggaraan Komite Medik di rekam medis dirumah sakit terjaga

Rumah Sakit profesionalismenya melalui mekanisme

kredensial, penjagaan mutu

profesi medis, dan pemeliharaan etika

 dan disiplin profesi medis.

Setiap pelayanan kesehatan pada

Permenkes nomor 55 Tahun 2013 fasilitas kesehatan untuk

7. Tentang Penyelenggaraan Rekam menyelenggarakan rekam medis sesuai

Medik. dengan ketentuannya sebagaimana telah

diatur pada permenkes tesebut.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan

8. Indonesia No. pada rumah sakit tentang panduan

983/MENKES/SK/XI/1992 tentang organisasi pada rumah sakit

Pedoman Organisasi RSU.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medik

Rumah Sakit Indonesia Departemen

Panduan pengelolaan rekam medic pada
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
9. fasilitas pelayanan kesehatan di ruma
Pelayanan Medik Republik Indonesia
sakit
Jakarta Tahun 2008

10. Panduan pengelolaan rekam medic pada

Pedoman Penyelenggaraan Rekam fasilitas pelayanan kesehatan di ruma

Medik Rumah Sakit Indonesia sakit

Departemen Kesehatan Direktorat

Jenderal Bina Pelayanan Medik

 Republik Indonesia Jakarta Tahun 2006

Pedoman Manajemen Informasi Panduan pengelolaan manajemen

Kesehatan di sarana Pelayanan informasi kesehatandan rekam medic

11.
Kesehatan Edisi Rev III Gemala R. pada fasilitas pelayanan kesehatan di

Hatta Jakarta UI 2017 ruma sakit

PANDUAN INTERNAL

LATAR BELAKANG REKAM MEDIS

 Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya

sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,

tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan

yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36

buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,

obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman

Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta

penasehat Medis Fira‟un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti

Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus

pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX

oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :

Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.

Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis

sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg

Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing

(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan

pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

 Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan

mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran

diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan

kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae

sedang kuil tempat pasien disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan

lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu

Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik

dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan

penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil

pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon,

dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja

Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah

orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan

dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan

batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia

dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia

pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma

Tahun 390.
 Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun

zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :

Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan

yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua

kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku

Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti :efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang

harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru

melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah

sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis

banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on

Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia

juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit

luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan

Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia

telah menggunaka sistem pencatatan klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh

suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record)

dari para pasien yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini

mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa
rekammedis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini

bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang

berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian

pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan

Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal

dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan

mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam

medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama

Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang

menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya.

Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada

tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit

Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks

pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien

dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-

istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

 Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam

medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus

dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian catalog pasien. Tahun

1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of

Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada

beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi

rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam

medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat

tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for

The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of

American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical

record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika

yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

 Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-

baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan

pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti

sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah

sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,

kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasiakedokteran,

termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri

Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban

untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah

ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan

kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.

Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang

diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/MENKES/per/III/tahun 2008 tentang

rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan

para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya. Disebutkan dalam Bab III tentang Tata Cara Penyelenggaraan, pasal 5

disebutkan : (1). Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis. (2).Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat

segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3). Pembuatan rekam medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. (4). Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan secara langsung. (5). Dalam hal terjadi ke salahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (6). Pembetulan sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan

catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang bersangkutan.

TUJUAN PANDUAN

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara. Tanpa

didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib

administrasi di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara akan berhasil sebagaimana yang

diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di

dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan

terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Unit Rekam Medis BLUD Rumah Sakit Konawe Utara meliputi :

Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter

dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih

dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang

dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan

penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di

dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis

lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah

Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,

Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam

medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun

terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau

diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen

tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna

yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut

sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis

lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke

datang ke rumah sakit .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan

pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam

medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan

daripada

penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses

kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan

pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah

sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan

sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada

seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah

adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan

hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan

sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan dirumah sakit. Tanpa

adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung

data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut

data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di

bidang profesi sipemakai.

g. Aspek Dokumentasi.
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber

ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban

dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam

medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara

pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan

pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di Rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga

kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

A. PENGELOLAAN INFORMASI RUMAH SAKIT

Pengelolaan Data dan Informasi ini digunakan sebagai acuan dalam manajemen data,

oleh seluruh unit kerja, yaitu :

1. Bagian Tata Usaha

2. Bidang Pelayanan Medis

3. Bidang Penunjang Medis

4. Bidang Keuangan

5. Instalasi Gawat Darurat

6. Instalansi Rawat Jalan

7. Instalasi Rawat Inap

8. Instalasi Farmasi

9. Instalasi Radiologi

10. Instalasi Gizi

11. Instalasi Fisioterapi

12. Instalasi Laboratorium

13. Instalasi Kamar Operasi

14. Instalasi Rekam Medis

15. Unit Pendaftaran

16. Unit Linen

BLUD RS Konawe Utara menggunakan pedoman pengelolaan data dan informasi yang

didukung dengan teknologi informasi, mulai dari: pengumpulan, validasi, analisis

pelaporan, dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. BLUD RS
Konawe Utara memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-

undangan saat melakukan publikasi data;

Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi

1. Rumah sakit membuat perencanaan system manajemen informasi dengan melibatkan:

a. Profesional pemberi asuhan (PPA)

b. Ketua komite, kepala bidang/ kepala instalasi

c. Pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data atau formasi tentang

operasional dan pelayanan rumahsakit.

2. Perencanaan mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan,

sumberdaya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif

antara pemberi pelayanan.

3. Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam

peraturan perundangan misalnya rahasia kedokteran

4. Manajemen informasi rumah sakit berpedoman pada prioritas kebutuhan informasi

dari sumber-sumber mempengaruhi dan kemampuan mengimplementasikan sesuai

dengan ukuran rumahsakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan

sumber daya manusia sertate knikal lainnya serta meliputi seluruh unit kerja dan

pelayanan yang ada di rumahs akit.

5. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen

informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktivitas seluruh unit

kerja dan pelayanan rumah sakit.

Pengembangan Informasi

Sistem informasi manajemen akan dikembangkan jika adanya permasalahan yang

tidak dapat diakomodasi oleh sistem lama.

Penetapan Informasi

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit. Adapun kumpulan data terdiri

dari :

a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien

b. Data surveilans infeksi

c. Data kecelakaan kerja

d. Data jumlah kunjungan

e. Data BOR (Bed Occupancy Rate)

f. Data 10 besar penyakit

Data dikumpulkan dari seluruh unit di analisis diubah menjadi informasi

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

lebih baik. Entri data berbasis IT dan melalui system menggunakan aplikasi Sistem

Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)

a. Pelaksana Pengumpulan Data

1) Setiap data yang akan dikumpulkan harus berpedoman pada masing-masing

indikator yang akan diukur

 2) Kumpulkan data setiap indicator dari sumber data yang sudah ditentukan pada

setiap indikator yang dinilai

3) Catat/entry data dalam form pengumpulan data (form ceklis harian), kamus/ profil

indikator

4) Sampel yang telah terpenuhi, dijumlahkan masing-masing data numerator dan

denumerator

5) Tentukan capaian indicator sesuai formula perhitungan yang tertera pada kamus/

profil indikator

6) Catat nilai capaian pada form rekap data indikator

b. Validasi Data

Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan untuk

menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan

terhadap data itu sendiri. Validasi data merupakan proses mengukur keakuratan

data.

Setiap data harus di validasi, jika :

1) Merupakan pengukuran area klinik baru;

2) Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik

sehingga sumber data berubah;

3) Bila data dipublikasi kemasyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media

lain;

4) Bila ada perubahan pengukuran;

5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;

 6) Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,

protocol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat

teknologi dan metodologi pengobatanbaru.

Analisis Data

1. Analisis data yang dilakukan, yaitu :

a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),

misalnya dari bulanan kebulan atau dari tahun ketahun;

b. Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti melalui

database eksternal baik nasional maupun internasional;

c. Membandingkan dengan standard seperti yang ditentukan oleh badan bakreditasi

atau organisasi professional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan

perundang-undangan;

d. Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan

sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik)

atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

2. BLUD RS Konawe Utara menggunakan metode atau teknik statistic sebagai berikut

untuk mendukung pelaksanaan analisis data, yaitu :

a. Runchart : juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang

menggambarkan data dari waktu kewaktu Digunakan untuk :

1) Memahami gambaran umum suatu proses

2) Trend dan shift/pergeseran dalam proses

3) Variasi dari waktu kewaktu

 4) Untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu kewaktu

b. Histogram

1) Data ditampilkan dalam rafik

2) Mudah untuk melihat trend

3) Easy to “eye-ball”

4) Tidak ideal untuk analisis statistic

Paparan Informasi Pada Publik

Data yang telah di analisis dan diolah menjadi informasi kemudian hasilnya

dipaparkan atau dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali. Data dan informasi

dilaporkan secara tepat waktu sesuai dengan jadwal yang disepakati. Direktur akan

memberikan laporan kepada Dewan Pengawas, dimana nantinya Dewan Pengawas akan

memberikan pertimbangan dan saran bagi rumah sakit berdasarkan laporan yang telah

diterima kepada Direktur.

Data Indikator Mutu di BLUD RS Konawe Utara dipublikasikan dengan beberapa cara

yaitu:

1. Penyampaian data mutu ke unit kerja adalah proses menginformasikan/

mensosialisasi kancapaian data indicator mutu kepada unit kerja. Dilakukan pada

rapat rutin Komite PMKP dengan seluruh pimpinan unit kerja setiap tiga bulan.

2. Penyampaian data mutu ke staf di unit kerja. Bentuk informasi yang diberikan

berupa grafik dan analisa datanya. Waktu penyampaian data dilaksanakan setiap

triwulan. Grafik analisa data di tempelkan di story board dan disampaikan dalam

rapat staf oleh pimpinan unit kerja.

 a. Data mutu dalam bentuk grafik yang sudah dianalisa oleh Komite PMKP

disampaikanke unit kerja terkait.

b. Data mutu dijelaskan oleh Komite PMKP kepada pimpinan unit sesuai dengan

jumlah dan jenis indikator yang ada di unit kerja tersebut.

c. Pimpinan unit kerja menjelaskan hasil capaian data indicator mutu kepada staf

dalam rapat staf.

d. Pimpinan unit menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan oleh Komite PMKP

3. Publikasi melalui website BLUD RS Konawe Utara yang dilaksan akan setiap

semester.

4. Menyediakan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit s esuai

dengan alur dan peraturan perundang-undangan.

Kerahasian, Keamanan dan Integritas Data dan Informasi

BLUD RS Konawe Utara menjaga keamanan dan kerahasiaan data serta memberikan

data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan

peraturanperundang-undangan; Data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar

rumah sakit diberikansecara offline dan online, dimana untuk data yang diberikan ecara

offline dapat berupa pengiriman data rumah sakit ke badan/pihak lain di luar rumah sakit

dalam bentuk tertulis. Data yang diberikan secara online biasa melalui aplikasi atau

website tertentu yang langsung berhubungan dengan badan/pihak di luarr umah sakit,

contohnya pengiriman data RL 5, data pengembalian rekam medis kurang dari 24 jam,

pendaftaran pasien rawat jalan online, data ketersediaan tempat tidur, dan pengiriman

data rumah sakit melalui SISMADAK.

 Selanjutnya berdasarkan hasil pertimbangan dan saran dari Dewan Pengawas,

Direktur akan memberikan instruksi kepada unit kerja sebagai bentuk tindak lanjut dari

data yang dilaporkan oleh unit kerja terkait Direktur, Kabid, Kabag beserta Komite PMKP

akan melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan setiap program di unit kerja untuk

peningkatan kinerja berikutnya.

B. KERAHASIAAN, KEAMANAN INTEGRITAS DATA DAN INFORMASI

Keamanan dan kerahasian berkas rekam medis adalah proses penjagaan berkas

rekam medis beserta isinya dari kerusakan fisik dan kehilangan dari pihak yang tidak

berwenang. Menjaga berkas rekam medis agar terjaga keamanan dan kerahasiaannya.

Keamanan dan kerahasian berkas rekam medis adalah proses penjagaan berkas

rekam medis beserta isinya dari kerusakan fisik dan kehilangan dari pihak yang tidak

berwenang.

Menjaga rekam medis dari kerahasiaan dan keamanan

1. Terdapat pada pintu masuk keterangan “DILARANG MASUK SELAIN PETUGAS REKAM

MEDIK. Dimana hanya nama yang memiliki akses / petugas rekam medis yang dapat

membuka ruang rekam medis.

2. Apabila ada orang selain petugas rekam medis ingin memasuki ruangan harus terlebih

dulu meminta ijin petugas rekam medis dan mengisi buku kunjungan diruang rekam

medis.

3. Selain petugas rekam medis dilarang untuk mengambil rekam medis baik milik pribadi

maupun milik pasien.

4. Dokumen rekam medis yang keluar dari ruangan penyimpanan wajib untuk diberi tracer

dan di catat di buku kendali.

5. Tidak diperkenankan untuk memfotocopy, mengutip sebagian atau keseluruhan isi

dokumen rekam medis.

6. Untuk petugas kebersihan yang bertugas untuk membersihkan ruangan membuat jadwal

piket kebersihan dan mengawasi petugas kebersihan yang bertugas.

7. Ruang penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan lain untuk menjaga

keamanan dokumen-dokumen tersebut mengingat bahwa dokumen tersebut sifatnya

rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki

ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari.

8. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api apbila terjadi kebakaran.

9. Suhu udara diruang penyimpanan rekam medis berkisar antara 18-28ᴼ C sedangakn

kelembaban 50%-60% dengan memasang Air Condotioner.

10. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 65 cm.

11. Struktur bangunan harus kuat, terpelihara, bersih dan tidak memungkinkan terjadinya

gangguan kesehatan dan kecelakaan bagi petugas diruang penyimpanan.

12. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin dan bersih.

13. Atap kuat dan tidak bocor.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya

rahasia. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008 yang

terdapat dalam BAB IV Pasal (10) tentang PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN

KERAHASIAAN yang berisikan :

a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga

kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat

pengobatan dapat dibuka dalam hal :

1) Untuk kepentingan kesehatan pasien

2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

3) Penegakan hukum atas perintah pengadilan.

4) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.

5) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan; dan

6) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

c. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus

dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.

Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam

keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat

rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang

wajib dilindungi dari pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik

kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil

pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak

boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu

langsung si pasien.

Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit pasien

kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama

sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi

tanggung jawab dokter dan

pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-

lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam

lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan

Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa

karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak

boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga

bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus

berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari

pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat

ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata

dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-

pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke

pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu

sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan

Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan

adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi

mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan

tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-

orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam

lapangan kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan

dan / atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
C. PENGELOAAN DOKUMEN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kebijakan Khusus:

1. Tatacara penyelenggaraan:
a. Setiap data pasien yang masuk ke BLUD Rumah Sakit Konawe Utara harus diinput
melalui pendaftaran;
b. Rekam medis harus dibuat segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan;
c. Setiap pasien memeliki satu nomor rekam medis;
d. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien
(Resume Medis).
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakasanakan oleh petugas rekam
medis.
f. Setiap pasien yang masuk ke BLUD Rumah Sakit Konawe Utara di entri melalui
registrasi/pendaftaran pasien.
g. Kepala ruangan rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
h. Berkas rekam medis pasien ulang harus di analisa kelengkapannya,dikoding,
diagnosa, dan tindakan dokter menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM untuk kemudian
diasembling sesuai urutan nomor berkas rekam medis.
i. Unit rekam medis BLUD Rumah Sakit Konawe Utara menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
j. Peminjaman berkas rekam medis untuk kegiatan riset yang bukan dari staf medis
BLUD Rumah Sakit Konawe Utara harus memperoleh persetujuan dari direktur
dengan menunjukkan surat penelitian dari instansi asal dan tidak boleh
menyebutkan nama pasien dari berkas rekam medis pada hasil penelitiannya.
k. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melaui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien;
l. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengakapi dengan nama, waktu, dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung;
m. Dalam hal ini terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakuakan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan tang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan;
n. Permintaan rekam medis hanya biasa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain yang harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan bon peminjaman.
o. Penanggungjawab rawat inap bertanggungjawab atas pengembalian berkas rekam
medis paisen rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x24
jam;
p. Petugas asesmbling rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian berkas
rekam medis;
q. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum
dilengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan;
r. Petugas penyimpanan dan pengambilan rekam medis bertanggungjawab untuk
melakukan pengambilan dan penyimpanan berkas rekam medis yang diminta, dan
melakukan pendistribusian berkas rekam medis;
s. Petugas pendistribusian rekam medis khusus bertanggung jawab dalam
mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke instalasi rawat jalan dan
instalasi klinik integrasi, mendistribusikan berkas rekam medis rawat inap dan IGD;
t. Seluruh hasil pemeriksaan penunjang harus disimpan dalam berkas rekam medis
pasien;
 u. Instalasi Rekam Medik bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan;
v. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan sesuai aturan yang berlaku;
w. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian;
x. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali;
y. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal setiap bulan.

2. Isi Rekam Medis

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalaan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pegobatan dan/atau tindakan;
8) Pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien;
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
 6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10)Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu.
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil anamnesis,, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10)Nama dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
11)Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12)Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
3) Identitas yang menemukan pasien.
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
 f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
g. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume Medis). Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter yang melakukan
perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya:
1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan, dan tindaklanjut; dan
4) Nama dan tandatangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Petugas Rekam Medis
Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
Penyediaan petugas di instalasi rekam medis mengacu kepada pola ketenagaan sesuai
peraturan perundang-undangan.
4. Penyimpanan dan pemusnahan
a. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap sistem
penyimpanannya dengan cara disentralisasi di mana berkas rawat jalan dan berkas
rawat inap di simpan terpisah dan wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b. Setelah batas waktu 5 tahun dilampui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 10 ( sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Penyimpanan rekam medis dan ringakasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara.

Kebijakan Umum:
1. Setiap Dokter dan tenaga kesehatan tertentu harus membuat secara benar dan
bertanggung jawab atas catatan dan dokumen yang dibuat pada rekam medis;
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik ;
3. Setiap petugas atau staf Unit Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui
pelatihan.
 4. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
5. Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern.
6. Setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan rekam medis harus bekerja sesuai
dengan standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak
pasien dan berorientasi pada keselamatan pasien:
7. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh seluruh instansi BLUD
Rumah Sakit Konawe Utara.
8. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
9. Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.

SOTK REKAM MEDIK SUSUNAN ORGANISASI DAN TATA KERJA (SOTK)

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Peran Rekam Medis di BLUD RS Konawe Utara adalah untuk menyediakan informasi

medis, paramedis, penunjang medis, serta administrasi dalam upaya membantu Rumah Sakit

sebagai suatu organisasi yang bertujuan menyelenggarakan asuhan pasien yang bermutu,

berhasil guna dan berdaya guna serta dapat dinikmati oleh seluruh lapisan masyarakat yang

membutuhkannya.

Rekam medis di BLUD RS Konawe Utara merupakan layanan yang mencakup bagian

rekam medis dan bagian pendaftaran pasien. Sehingga terdapat beberapa kualifikasi jabatan

yang ada, yaitu :

Kepala Unit Rekam Medis

Kepala Unit Rekam Medis adalah seorang tenaga profesional yang bertanggung jawab

dalam mengelola pelayanan rekam medis, dan secara operasional bertanggung jawab

kepada Kepala Seksi Pelayanan Medik.

a. Kualifikasi Jabatan

1. Sehat jasmani dan rohani

2. Pendidikan Ahli Madya Rekam Medis

3. Memiliki sertifikat pelatihan mengenai rekam medis

4. Memiliki kemampuan leadership untuk mendeteksi arah perubahan (trendwatcher) dan

berakhlaq mulia

5. Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

b. Uraian Tugas

1. Melaksanakan fungsi perencanaan

2. Menentukan macam, mutu dan jumlah peralatan yang dibutuhkan dalam pelayanan

rekam medis dan pendaftaran

3. Bersama staf menentukan jumlah pegawai yang dibutuhkan diruang rekam medis

dan pendaftaran

4. Membagi tugas harian dengan memperhatikan jumlah dan tingkat kemampuan

tenaga staf

5. Menyusun dan mengusulkan program pengembangan staf dan pendidikan

6. Berperan aktif dalam menyusun prosedur/tata kerja diruang rekam medis dan

pendaftaran

7. Membuat dan meyusun program orientasi bagi pegawai baru

8. Mentaati peraturan dan kebijakan yang telah ditetapkan rumah sakit

9. Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan

10. Memantau seluruh staf dalam penerapan dan pelaksanaan peraturan yang berlaku di

ruang rekam medis dan pendaftaran

 11. Membuat jadwal kegiatan

12. Memantau pelaksanaan tugas yang dibebankan

13. Mengatur pemanfaatan sumber daya secara tepat guna dan hasil guna

14. Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian

15. Mengawasi pelaksanaan tugas masing-masing pegawai

16. Mengawasi, mempertahankan dan mengatur alat-alat agar selalu siap pakai dan

tepat guna

17. Menganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut

18. Mengawasi kinerja staf

Staf Rekam Medis

Staf Rekam Medis adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai pelaksana

pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang Rekam Medis Rumah Sakit

1. Kualifikasi Jabatan

a) Sehat jasmani dan rohani

b) Pendidikan Ahli Madya Rekam Medis, Pendidikan Ahli Madya ( DIII ) dan S1 Kesehatan

Masyarakat

c) Memiliki sertifikat pelatihan mengenai rekam medis

d) Mampu bekerja bersama tim kerja

e) Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

2. Uraian Tugas

a) Membantu Kepala Instalasi Rekam medis dalam mangaplikasikan kebijakan-kebijakan

dan program kerja Rekam Medis

b) Mengelola semua dokumen Rekam Medis sesuai prosedur dan kebijakan yang
 ditetapkan

c) Mengelola data Rekam Medis untuk menjadi informasi yang akurat

d) Mengelola laporan terkait rekam medis baik laporan internal dan eksternal

e) Menyusun dan Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit

f) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam Medis dalam rangka

menghasilkan pelayanan prima.

g) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di bagian Rekam

Medis

h) Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SPO dan aturan di Instalasi Rekam

Medis

i) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai keperluan

Kordintor pelayanan dan Anggota

Kordintor pelayanan adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai pelaksana

pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang pelayanan pasien rumah sakit.

1. Kualifikasi Jabatan

a) Sehat jasmani dan rohani

b) Pendidikan Ahli Madya ( DIII ), S1 Kesehatan Masyarakat

c) Mampu bekerja bersama tim kerja

d) Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

2. Uraian Tugas

a) Membantu Kepala Instalasi Rekam medis dalam mangaplikasikan kebijakan-kebijakan

dan program kerja Rekam Medis

b) Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat dirawat jalan (Pendaftaran)

 c) Melakukan Pencatatan pendaftaran (Registrasi)

d) Menyediakan Kartu Pasien bagi pasien yang baru pertama kali berobat (Pasien Baru)

e) Cetak Tracer (Alat bantu yang berisi keterangan terakhir pasien berkunjung/berobat) bagi

pasien lama.

f) Mengarahkan pasien ke Poli Rawat Jalan yang sesuai dengan keluhan pasien

g) Memberi Informasi tentang pelayanan-pelayanan di Rumah Sakit

h) Menyusun dan Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit

i) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam Medis dalam rangka

menghasilkan pelayanan prima.

j) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di bagian Rekam

Medis

k) Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SPO dan aturan di bagian Rekam

Medis

l) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai keperluan

Kordintor Manajemen dan Anggota

Kordintor manajemen adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai pelaksana

pengelola manajemen kegiatan rumah sakit di bidang manajemen rekam medik pasien rumah

sakit.

1. Kualifikasi Jabatana.

a. Sehat jasmani dan rohani

b. Pendidikan Ahli Madya ( DIII ), S1 Kesehatan Masyarakat

c. Mampu bekerja bersama tim kerja

d. Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

2. Uraian Tugas

a. Membantu Kepala Instalasi Rekam medis dalam mangaplikasikan kebijakan-

kebijakan dan program kerja Rekam Medis

b. Melakukan penaataan berkas

c. Melakukan Pencatatan atau analisis berkas rekam medik

d. Melakukan koding diagnosis terhadap penyakit pasien

e. Melakukan laporan statistic pelaporan terhadap data kujungan pasien

f. Melakukan laporan statistic pelaporan terhadap data penyakit terbesar

g. Memberi Informasi tentang pelayanan-pelayanan di Rumah Sakit

h. Menyusun dan Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit

i. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam Medis dalam

rangka menghasilkan pelayanan prima.

j. Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di bagian

Rekam Medis

k. Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SPO dan aturan di bagian Rekam

Medis

l. Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai keperluan

Staf Distribusi dan Pencarian Berkas Rekam Medis (BRM)

Staf Distribusi Rekam Medis adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai

pelaksana pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang pendaftaran pasien rumah

sakit.

1. Kualifikasi Jabatan

a) Sehat jasmani dan rohani

 b) Pendidikan Ahli Madya ( DIII ), S1 Kesehatan Masyarakat

c) Mampu bekerja bersama tim kerja

d) Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

2. Uraian Tugas

a) Membantu Kepala Instalsi Rekam medis dalam mangaplikasikan kebijakan-kebijakan

dan program kerja Rekam Medis

b) Mendistribusikan BRM ke masing-masing poli yang dituju

c) Menyusun dan Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit

d) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam Medis dalam rangka

menghasilkan pelayanan prima.

e) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di bagian Rekam

Medis

f) Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SPO dan aturan di bagian Rekam

Medis

g) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai keperluan

KETENAGAAN UNIT REKAM MEDIS

Unit rekam medis dan pendaftaran BLUD RS Konawe Utara memiliki jam pelayanan

24 jam, yang terdiri dari 3 (tiga shift) dengan pembagian sebagai berikut :

N
Shift Jumlah Total
Jabatan
o

1 Pagi Kepala Unit 1

Rekam Medis
Kordinator 6
Pelayanan &
Anggota
 Kordinator
6
Manajemen &
Anggota

2 Siang Pendaftaran 1 1

3 Malam Pendaftaran 1 1

Total Karyawan Perhari 15

PENRATURAN JAGA

Setiap petugas mendapatkan jadwal jaga 5 (enam) kali jaga dalam seminggu, mendapat

kesempatan libur selama 2 (dua) hari selama seminggu.

Setiap shift jaga selama 7 (tujuh) jam, kecuali shift malam 10 jam. Jadwal jaga dibuat

efektif dan efisien sehingga memungkinkan setiap petugas rekam medis dan pendaftaran

memperoleh jumlah jadwal jaga yang adil setiap bulannya.

Keberadaan Unit Rekam

Organisasi rumah sakit umum diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU.

Khususnya rekam medis di dalam organisasi di dalam organisasi rumah sakit sesuai

klasifikasi kelas A,B,C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16

ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.

Keberadaan Unit Rekam Medis dalam Struktur Organisasi Blud Rs Konawe Utara

berada di bawah Kepala seksi pelayanan medik.

Panitia Rekam Medis

Panitia rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau

dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam

rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung

dibawah Panitia Rekam Medis.

Keanggotaan

Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari ka Unit Rekam Medis, tenaga medis,

tenaga paramedic, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembar-lembar

rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai Ketua Panitia adalah seorang dokter senior,

sedang sekretaris ditunjuk ka Unit Rekam Medis. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan

dengan surat keputusan direktur rumah sakit, untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun II dan III

baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan panitia,

ketua panitia harus benar-benar tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.

Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh panitia rekam medis, hal

ini untuk mencegah duplikasi, penyeragaman isi rekam medis menyeragamkan bentuk dan

ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (Seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi

panitia rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka panitia rekam medis di beri

wewenang :

a. Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis

b. Menolak rekam medis tidak memenuhi standar

c. Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

 Setiap tenaga rekam medis, paramedic dan tenaga kesehatan lainnya yang

berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-

ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sangsi.

Hubungan Kerja

a. Unit rekam medis, poli rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit lain yang

terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan

batas wewenang dan tanggung jawabnya.

b. Dalam melaksakan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib menerapkan Koordinasi,

Integrasi dan Sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit yang lain

yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing.

c. Kepala unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan rekam

medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta

memberikan petunjuk bagi pelaksanaan bagi petugas bawahannya.

d. Kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan

rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan

masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

e. Dalam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian

bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis, maupun

antara pimpinan unit rekam medis dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan

kegiatan rekam medis rumah sakit.

f. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif denga unit-unit lain pada bagian

sekretariat poli rawat jalan, rawat inap, IGD, unit penunjang dan instalasi yang berkaitan

dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

KOREKSI PENULISAN REKAM MEDIK

Koreksi rekam medik adalah suatu proses membenarkan atau perbaikan penulisan atau

catatan pada formulir rekam medis. Agar terciptanya pendokumentasian rekam medik yang

baik dan akurat serta memenuhi aspek-aspek rekam medik.

Cara koreksi penulisan pada rekam medik :

1. Koreksi penulisan pada formulir/ berkas rekam medic selama pasien mendapatkan

pelayanan kesehatan di ruang pelayanan harus di pantau oleh kepala ruangan sebelum

berkas rekam medik di kembalian pada unit rekam medik.

2. Mencoret dengan satu garis pada catatan yang salah tulis sedemikian rupa sehingga tulisan

masih dapat terbaca.

3. Catatan yang salah tidak boleh dihapus dengan cara apapun.

4. Membubuhi paraf dan tanggal / jam disamping catatan yang salah tulis.

5. Menuliskan kembali catatan yang benar diarea yang kosong.

PENGGUNAAN KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN, SINGKATAN DAN SIMBOL

PENETAPAN STANDARISASI/ KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN/PROSEDUR, DEFINISI,

SIMBOL DAN SINGKATAN

 Standarisasi kode diagnosis, tindakan/prosedur, definisi, symbol dan singkatan harus

dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di lingkungan BLUD Rumah Sakit

Konawe Utara

1. Keseragaman penggunaan kode diagnosis, kode tindakan/prosedur dan singkatan

mendukung untuk proses pengumpulan dan analisis data.

2. Kode diagnosis penyakit diberi kode sesuai dengan ICD 10 versi 2010.

3. Kode tindakan/prosedur pelayanan sesuai dengan ICD 9CM.

4. Definisi, simbol dan singkatan yang boleh digunakan hanya yang ada dalam daftar

singkatan yang berlaku di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara.

5. Penggunaan standarisasi kode diagnosis, tidakan/prosedur, definisi, simbol dan singkatan

di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara penggunaan dan konsistensi

DAFTAR SINGKATAN YANG BERLAKU

DI BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA

NO NAMA SINGKATAN ARTI SINGKATAN

1 A/i Atas instruksi

2 A/i Atas Indikasi / atas perintah

3 AA Alopesia Areata

4 Abd Abdomen

5 AB Abortion

6 AB Asthma Bronchiale

7 ABGs Arterial blood gases

8 Acc Accomodation

9 ACTH Adrenocorticotropic hormone

10 RE Right ear

11 AD Alzheimer's disease

12 ADD Attention deficit disorder

13 ADH Antidiuretic hormone

14 ADHD Attention deficit hyperactivity disorder

15 ADL Activities of daily living

16 AF Atrial fibrillation

17 AFB Acid fast bacilli

18 AFL Atrial flutter

19 Ag Antigen

20 AGD Analisa Gas Darah

21 AGEP Acute Generalized Exanthematous Pustulosis

22 AGN Acute glomerulonephritis

23 AHF Antihemophilic factor

24 AI Artificial insemination

25 AIDS Acquired immune deficiency syndrome

26 AKO Akomodation

27 Alb Albumin

28 Alk phos Alkaline phosphatase

29 ALL Acute lymphocytic leukemia

30 ALS Amyotrophic lateral sclerosis

31 ALT Alanine transaminase

32 AMI Acute myocardial infarction

33 AML Acute myelogenous leukemia

34 Amp Ampul

35 AMP Audit Maternal Perinatal

36 ANA Antinuclear antibody

37 ANC Ante Natal Care

38 Ant Anterior

39 ANS Autonomic nervous system

40 Ao Aorta

41 AoA Aorta asenden

42 AoD Aorta desenden

43 AP Angina Pectoris

44 APB Ante Partem Bleeding

45 App Appendisitis

46 APS Angina Pektoris Stabil

47 AR Aorta Regurgitasi

48 ARD Acute respiratory disease

49 ARDS Adult respiratory distress syndrome

50 ARF Acute renal failure

51 ARMD Age related macular degeneration

52 AROM Active range of motion

53 AS Aortic stenosis, arteriosclerosis

54 AS Apgar Score

55 ASCVD Arteriosclerotic cardiovascular disease

56 ASD Atrioventricular

57 ASD Atrial Septal Defect

58 ASHD Bundle branch block ( L for left, R for right )

60 Askep Asuhan Keperawatan

61 ASL American Sign Language

62 AST Aspartate transaminase

63 Astigm Astigmatism

64 AV Aortic Valve

65 AV Acne Vulgaris

66 AV blok 1 Atrio Ventricular Block, First Degree

67 AV blok 2 Atrio Ventricular Block, Second Degree

68 Ba Barium

69 BB Berat badan

70 Basos Basophils

71 BBB Batu Buli Buli

72 BBLR Berat Badan Lahir Rendah

73 BC Bone conduction

74 BE Barium enema

75 BGA Blood Gases Analysis

76 BM Bowel movement

77 BMI Body mass index

78 BMR Basal metabolic rate

79 BMT Bone marrow transplant

80 BNO Blader neck nitrogen

81 BO Blighted Ovum

82 BP Bronco Pneumonia
83 BPD Bipolar disorder

84 BPH Benign prostatic hypertrophy

85 Bpm Beats per minute

86 BPPV Benigh Paroxysmal Persistan Vertigo

87 Bronch Bronchoscopy

88 BS Bowel sound

89 BT Bleeding Time

90 BTA Bakteri Tahan Asam

91 BTN Blader neck obstruction

92 BSE Breast self examination

93 BUN Blood urea nitrogen

94 Ca Carsinoma

95 C &S Culture and sensitivity

96 c.gl. Correction with glasses

97 CA Chronological age

98 CABG Coronary artery bypass graft

99 CAD Coronary artery desease

100 CAPD Continous ambulatory peritoneal dialysis

101 CBC Complete blood count

102 CBD Common bile duct

103 CC Comotio Cerebri

104 CCU Coronary care unit

105 CE Clor Etyl

106 CHD Congenital Heart Disease

107 CHF Congestive heart failure

108 CHL Conductive hearing loss

109 CHO Carbohydrate

110 Chol Cholesterol

111 CIN Cervucal Intra Epitalial Neoplasia

112 CKD Chronic Kidney Disease

113 CI Chloride

114 CLL Chronic lymphocytic leukemia

115 CM Compos mentis

116 CMI Congenital Mitral Insufficiency

117 CML Chronic myelogenous leukemia

118 CMS Congenital Mitral Stenosis

119 CNS Central nervous system

120 CO2 Carbon dioxide

121 CoA Coarctation of the aorta

122 COLD Chronic obstructive lung disease

123 Comp Complikasi

124 COPD Chronic obstructive pulmonary disease

125 CP Cerebral palsy

126 CPC /CPCD Cor Pulmonaly Cronic Disease

127 CPD Cephalopelvic disproportion

128 CPR Cardiopulmonary resuscitation

129 CRF Chronic renal failure

130 CRp C-Reactive Protein

131 CSD Congenital septal defect

132 C&S Culture and sensitivity

133 CSF Cerebrospinal fluid

134 CTA Clear to auscultation

135 CT scan Computerized tomography scan

136 CU Contraksi Uterus

137 CUC Chronic ulcerative colitis

138 CV Cardiovascular

139 CVA Cerebro vascular accident

140 CVD Cerebrovascular disease

141 CVS Chorionic villus sampling

142 Cx Cervix

143 CXR Chest X ray

144 cyl.lens Cylindrical lens

145 Cysto Cystoscopic exam

146 D Dextra

147 D&C Dilatation and curettage

148 Db Decibel

149 DC Dower Cateter

150 DF Dengue Fever

151 DHF Dengue Haemorragic Fever

152 DI Diabetic insipidus

153 DIC Disseminated intravascular coagulation

154 Diff Differential

155 DJJ (+) Denyut Jantung Janin ada ( bayi hidup )

156 Denyut Jantung Janin tidak ada ( janin

DJJ (-) meninggal / IUFD )

157 DJJ (?) Denyut Jantung Janin tidak jelas

158 DKA Dermatitis kontak alergi

159 DKI Dermatitis Kontak Iritasi

160 DM Diabetus mellitus

161 DMD Duchene Muscular Dystropi

162 DNA Deoxyribonucleic acid

163 DO Data Obyektif

164 DOA Death On Arrival

165 DOB Date of birth

166 DOE Dyspnea on effort

167 DPL Darah Perifer Lengkap

168 DPT Diphteria Pertussis Tetanus

169 DS Data Subyektif

170 DSS Dengue Shock Syndrome

171 Diagnostic and statistical manual of mental

DSM disorders

172 DT Diphtheria, tetanus vaccine

173 DUB Dysfunctional uterine bleeding

174 DVA Distance visualacuity

175 DVT Deep vein thrombosis

176 E. colli Escherchia coli

177 EB Epidermolisis Bulosa

178 ECC Extracorporeal circulation

179 ECC Endocervical curettage

180 ECCE Extracapsular cataract extraction

181 ECG Electrocardiogram

182 ECHO Echocardiogram

183 ECT Electroconvulsive therapy

184 EDC Estimated date of confinement

185 EDP Epilepsi Dipropokasi Panas

186 EEG Electroencephalogram

187 EENT Eye, ear, nose and throat

188 EGD Esophagogastroduodenoscopy

189 EKG Elektrokardiogram

190 Ekst Ekstraksi

191 ELE Elevated Liver Enzime

192 EM Emmetropia ( normal vision )

193 EM Erythema Multiforme

194 EMB Endometrial biopsy

195 EN Erythema Nodosum

196 ENL Erythema Nodosum Leprosum

197 EO Extra Oral

198 Eosins Eosinophils

199 Endoscopic retrograde

ERCP cholangiopancreaatography

200 ERT Estrogen replacement therapy

201 ERV Expiratory reserve volume

202 ESR Erythrocyte sedimentation rate

203 ESRD End stage renal disease

204 e-stim Electrical stimulation

205 ESWL Extracorporeal shockwave lithotripsy

205 ET Endotracheal

206 ETN Erythema Toxicum Neonatorum

207 ETT Endo Tracheal Tube

208 FAM Fibrosa Adenoma Mamae

209 FBS Fasting blood sugar

210 FEF Forced expiratory flow

211 FEKG Fetal electrocardiogram

212 FESS Fuctional endoscopic sinus surgery

213 FEV Forced expiratory volume

214 FFP Fresh frozen plasma

215 FHR Fetal heart rate

216 FHT Fetal heart tone

217 FOBT Fecal occult blood test

218 Fr Fraktur

219 FRC Functional residual capacity

220 FSH Follicle stimulating hormone

221 FTND Full term normal delivery

222 FUO Fever of unknown origin

223 FVC Forced vital capacity

224 G1 First pregnancy

225 G6PD Glucose-6 phosphate dehydrogenase

226 GB Gallblader

227 GBS Guillain Barre or Syndrome

228 GE Gastro Enteritis

229 GERD Gastroesophageal reflux disease

230 GGA Gagal Ginjal Akut

231 GH Growth hormone

232 GI Gastrointestinal

233 GP Ganggren Pulpa

234 GR Ganggren Radik

235 GTT Glucose tolerance test

236 GU Genitourinary

237 GYN Gynaecology

238 HA Headache

239 HAV Hepatitis A virus

240 Hb Hemoglobin

241 HBOT Hyperbaric oxygen therapy

242 HBV Hepatitis B virus

243 HCG Human chlorionic gonadotropin

244 HCL Hydrochloric acid

245 HCU High Care Unit

245 Hct Hematocrit

246 HCV Hepatitis C virus

247 HD Haemo Dialysis

248 HDL High density lipoproteins

249 HDN Hemolytic disease of the newborn

250 HEG Hyper emesis Gravidarum

251 HBsAg Hepatitis B surface antigen

252 HHD Hypertensive Heart Disease

253 HIL Hernia Inguinal Lateralis

254 His (+) tiap….' lama…." Ada His tiap … menit, Lama….. detk

255 HIV Human Imunodefisiensi Virus

256 HMD Hyaline membrane disease

257 HNP Hernia nucleus pulposus

258 HMD Hyaline membrane disease

259 HP Hyperemia Pulpa

260 HPI Hyper Pigmentasi Inflamatory

261 HPP Haemorrage Post Partus

262 HRD Hypertensive Renal disease

263 HRT Hormon replacement therapy

264 HSG Hysterosalpingography

265 HT Hypertension

266 Hz Hertz

267 HZ Herpez Zoster

268 I&O Intake and output

269 IBD Inflamatory bowel disease

270 IBS Iritable bowel syndrome

271 IC Inspiratory capacity

272 ICCE Intracapsular cataract extraction

273 ICP Intracranial pressure

274 ICU Intensive care unit

275 IDDM Insulin dependent diabetes mellitus

276 IgA Immunoglobulin A

277 IgB Immunoglobulin B

278 IgD Immunoglobulin D

279 IgE Immunoglobulin E

280 IgM Immunoglobulin M

281 IGNS Infeksi Genital Non Spesifik

282 IHD Ishemic Heart Desease

283 I.M Intra Muscular

284 IMA Infark Miokard Akut

285 Inf Inferior

286 Inf Infus

287 Inj Injeksi

289 Insp. Inspeculo

290 I&O Intake and Output

291 IO Intra Oral

292 IOL Intraocular lens

293 IOP Intraocular pressure

294 IPD Intermittent peritoneal dialysis

295 IPPB Intermittent positive pressure breathing

296 IR Infra Red

297 IRDS Infant respiratory distress syndrome

298 IRV Inspiratory reserve volume

299 ISK Infeksi Saluran Kencing

300 ISPA Infeksi Saluran Pernafsan Acut

301 ITP Thrombocytopenic purpura idiopathic

302 IUD Intra uterine device

303 IUFD Intra Uteri Fetal Distress

304 IV Intravenous

305 IVB Insufisiency Vertebra Basiler

306 I.V cath Intra Vena cateter

307 IVC Intravenous cholangiography

308 IVF Invitro fertilization

309 IVFD Intra Venous Fluid Drip

310 IVP Intravenous pyelogram

311 JVP Jugular venous pulse

312 KDS Kejang Demam Sementara

313 KET Kehamilan Ectopik

314 Ket (-) Ketuban sudah pecah

315 Ket (+) ketuban masih utuh

316 KG Karang Gigi

317 KNF Karsinoma Nasofharing

318 KOH Kalium Hidroksida

319 KP Koch Pulmonal

320 KPD Ketuban Pecah Dini

321 KSB Karsinoma Sel Basah

322 KSS Karsinoma Sel Skuamosa

323 KU Keadaan Umum

324 KUB Kidney, ureter, bladder

325 KVV Kandidosis Vulvovaginalis

326 Lat Lateral

327 LASIK Laser assisted in situ keratomileusis

328 LAVH Laparascopic assisted vaginal hysterectomy

329 LB Luka Bakar

330 LBBB Left bundle branch block

331 LBW Low birth weight

332 LC Light Curing

333 LDL Low density lipoprotein

334 LE Lower extremity

335 LED Laju Endap Darah

336 LH Luteinizing hormone

337 LHF Left Heart Failure

338 LLE Leukemia Lymphoblastic Acute

339 LLL Left lower lobe

340 LMP Last menstrual period

341 LP Lumbar puncture

342 LUL Left upper lobe

343 LV Left ventricular

344 LVAD Left ventricular assist device

345 LVH Left ventricular hypertrophy

346 Lymphs Lymphocytes

347 MA Mental age

348 MAO Monoamine oxidase

349 MCI Myocardial Infarction

350 MCV Mean corpuscular volume

351 MD Muscular dystrophy

352 MH Marital history

353 MH Morbus Hansen

354 MI Myocardial infarction

355 Mika Miring kanan

356 Miki Miring kiri

357 MmHg Millimeters of mercury

358 MMPI Minnesota multiphasic personality inventory

359 MOW Metode Operasi Wanita

360 Monos Monocytes

361 MR Mitral Regurgitation

362 Mr. x Pasien laki-laki tanpa identitas

363 Mrs. x Pasien perempuan tanpa identitas

364 MRI Magnetic Resonance Imaging

365 MS Mitral Stenosis

366 MSH Melanocyte Stimulating Hormone

367 MV Minute Volume

368 MVP Mitrak Valve Prolapse

369 N Nadi
370 NB Newborn

371 ND Neuropathi DM / Nepropathi DM

372 NEC Necrotizing enterociolitis

373 NGT Naso Gastric Tube

374 NHL Non-Hodgkin’s lymphoma

375 NGU Non Gonococcal urethritis

376 NICU Neonatal intensive care unit

377 NIDDM Non insulin dependent diabetes melitus

378 NPH Neutral Protamine Hagerdon

379 NPH Neuralgia Paska Herpetika

380 NPO Nothing by mouth

381 NS Neprotic Syndrom

382 NSR Normal Sinus Rhythm

383 NSU Non Spesifik Urethritis

384 OA Osteo Arthritis

385 O&P Ova and Parasites

386 ORIF Open Reduction with Internal Fixation

387 Ortho Orthodontic

388 O2 Oxygen

389 OB Orang Baru / pasien baru

390 Obs Observasi

391 OCD Obsessive Compulsive Disoeder

392 OCPs Oral Contraceptive Pills

393 OD Oculi Dextra (Right eye)

394 OD Odentectomy

395 OM Otitis media

396 OMI Old Myocardinal Infrak

397 Ophth Ophthalmology

398 OS Oculi Sinistra (Left eye)

399 OS Orang sakit

400 OT Occupational Therapy

401 P Pulse

402 P1 Persalinan 1

403 PAC Premature atrial contraction

404 P’acut Periodentitis Acut

405 PAI Perforasi Appendic Inguinalis

406 PAP Papanicolaou test

407 PAP Pintu atas panggul

408 PB Panjang Badan

409 PBI Protein bound iodine

410 PCP Pneumocystis carinii penemonia

411 P’cronis Periodentitis cronis

412 PCV Packed cell volume

413 PDA Patent ductus arteriosus

414 PEB Pre Eclamsi Berat

415 PE tube Polyethylene tube placed in the eardrum

416 PEG Percutaneous endoscopy gastrostomy

417 PER Pre Eclamsi Ringan

418 Period Periodentitis

419 Pupils equal, round, react to light and

PERRLA accommodation

420 PET Positron emission tomography

421 PFT Pulmonary fuction test

422 PG Pyoderma Gangrenosum

423 PID Pelvic inflamatory disease

424 PJB Penyakit Jantung Bawaan

425 PJH Penyakit Jantung Hipertensi

426 PJI Penyakit Jantung Ischemik

427 PJK Penyakit Jantung Koroner

428 PKU Phenylketonuria

429 PMN Polymorphonuclear neutrophil

430 PMP Previous menstrual period

431 PMS Premenstrual syndrome

432 Pmx Pemeriksaan

433 Px Pasien

434 PND Paroxysmal noctural dyspnea

435 PNS Peripheral nervous system

436 PORP Partial ossicular replacement prosthesis

437 Post op Postoperative

438 PPD Purified protein derivative ( tuberculin test )

439 PPI Partus Premature Imminen

440 PPT Placenta Previa Totalis

441 PPV Perdarahan pervaginam

442 PRC Packed Red Cells

443 Pre-op Preoperative

444 PRG Pytiriasis Rosea Gibert

445 PRK Photoefractive keratectomy

446 PRL Prolactin

447 PROM Pasive range of motion

448 PT Physical therapy

449 PTC Percutaneous transhepatic cholangiography

450 Percutaneous transluminal coronary

PTCA angioplasty

451 PTH Parathyroid hormone

452 PUD Peptic ulcer disease

453 Pulp Pulpitis

454 PV Pemfigus Vulgaris

455 PVC Premature ventricular contraction

456 QD Quick Dialisa

457 R Resep

458 RA Rheumathoid Arthritis

459 RA Rahang Atas

460 RAI Radioactive iodine

461 RAIU Radioactive iodine uptake

462 RB Rahang Bawah

463 RBBB Right bundle branch block

464 RBC Red blood cell

465 RD Respiratory disease

466 RDA Recommended daily allowance

467 RDS Respiratory distress syndrome

468 REM Rapid eye movement

469 Rh- Rh negative

470 Rh+ Rh positive

471 RIA Radioimmunoassay

472 RIND Reversibel Ischemic Neurologi Devisit

473 RLL Rigt lower lobe

474 RML Right middle lobe

475 ROM Range of motion

476 RP Retrograde pyelogram

477 RPS Riwayat Penyakit Sekarang

478 RR Reaksi Reversal

479 RR Respirasi

480 RUL Right upper lobe

481 RV Reserve volume

482 s.gl. Without correction or glasses

483 S1 First heart sound

484 S2 Second heart sound

485 S4 Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

486 SA Sinoatrial

487 SAD Seasonal affective disorder

488 SAH Subarachnoid hemorrhage

489 SBFT Small bowel follow through

490 SC Sectio Caesarean

491 Scal Scalling

492 SCI Spinal cord injury

493 SDH Sub Dural Haemorrhage

494 SEE Signing exact English

495 SG Specific gravity

496 SGOT Serum glutamic oxaloacetic transminase

497 SJS Stevens Johnson Syndrome

498 SH Stroke Haemoragic

499 SHO Sindroma Hipersensitivitas Obat

500 SIDS Sudden infant death syndrome

501 SK Streptokinase

502 SLE Systemic lupus erythematosus

503 SMAC Sequential multiple analyzer computer

504 SMD Senile macular degeneration

505 SN Struma Nodusa

506 SNH Stroke Non Haemorrhage

507 SOB Shortness of breath

508 SOM Serous otitis media

509 SPF Sun Protecting Factor

510 STO Status Obstetri

511 STU Status Umum

512 SUNT Struma Uni Nodusa Toxica

513 SUNNT Struma Uni Nodusa Non Toxica

514 T Suhu

515 T&A Tonsillectomy and Adenoidectomy

516 T3 Triiodothyronine

517 T4 Thyroxine

518 T7 Free Thyroxine Index

519 Total Abdominal Hysterectomy Bilateral

TAH-BSO Salpingo Oophorectomy

520 TB Tuberculosis

521 TB Tinggi badan

522 TD Tekanan darah

523 TENS Transcutaneous Electrical Stimulation

524 TFA Tonsilo Pharingitis Acut

525 TFT Thyroid Function Test

526 TFU Tinggi Fundus Uteri

527 Th/ Therapi

528 TIA Transient Ischemic Attack

529 TLC Total Lung Capasity

530 TNPM Transient Neonatal Pustular Melanosis

531 TORP Total issicular Replacement Prosthesis

532 Tpa Tissue type plasminogen activator

533 TPN Total Parentral Nutrition

534 TPR Temperatur, Pulse, and Respiratory

535 TS Tumpatan Sementara

536 TSH Thyroid Stimulating Hormone

537 TSS Toxic Shock Syndrome

538 TTH Tension Thype Headache

539 TTV Tanda-tanda vital

540 TV Tidal Volume

541 Tx Terapi

542 UA Urinalysis

543 UAP Unstable Angina Pectoris

544 UC Urine Culture

545 UE Upper Extremity

546 UGI Upper Gastrointestinal Series

547 URI Upper Respiratory Infection

548 US Ultrasound

549 UTI Urinary Tract Infection

550 UV Ultra Violet

551 v/v Vulva / vagina

552 VA Visual Acuity

553 VC Vital Capasity

554 VCUG Voiding Cystourethrography

555 VDRL Veneral Disease Research Laboratory

556 VES Ventricular Extra Systole

557 VF Visual Field

558 Vfib Ventricular Fibrilation

559 VH Vulva Hygiene

560 VLDL Very low Density Lipoproteins

561 VSD Ventricular Septal Defect

562 VK Verlos Kamer / Kamar Bersalin

563 VT Ventricular Tachicardia

564 VT Vaginal Toucher

565 WBC White Blood Cell

DAFTAR SINGKATAN ASESMEN NYERI

N NAMA SINGKATAN ARTI SINGKATAN

O

1 Abd Abdomen

2 L Lengan

3 Pk Pergelangan kaki

4 P Punggung

5 Kp Kepala

6 Lp Lipat paha

7 Dd Dada

8 Co Coxigis

9 C/S Cervical spinal

10 Sk Siku

11 Ep Epigastrik

12 Pg Panggul

13 Lt Lutut

14 Lb Lumbal
15 TkA Tungkai Atas

16 Lh Leher

17 Bh Bahu

18 Sa Sacrum

22 Ln Lain-lain

23 TI Telinga

24 Stk Sisi tubuh bagian kiri

25 Stka Sisi tubuh bagian kanan

26 Kka Kaki kanan

27 Kki Kaki kiri

28 RhE Rahang bawah

30 W Wajah

31 TkB Tungkai bawah

32 Mt Mata

33 St Sternum

34 Ph Paha

36 Tj Tajam

37 Rt Rasa terbakar

38 Br Berat

39 T Tertekan

40 Kj Kejang

41 C Konstan

42 I Intermittent

43 R Reposisi

44 V Visualisasi
45 KH Kompres hangat

46 KD Kompres dingin

47 KR Kurangi rangsangan

48 Ap Alihkan perhatian

49 O Obat-obatan

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIPAKAI

N NAMA SINGKATAN ARTI SINGKATAN

O

1 µg Microgram

2 AD, AS, AU Right ear, left ear, each ear

3 OD, OS, OU Right eye, left eye, each eye

4 Cc Cubic centimeters

5 IU** International unit

6 o.d.or OD Once daily

7 q.d.or QD ** Every day

8 q.o.d.or QOD** Every other day

9 SC, SQ sub q Subcutaneus

10 U or u** Unit

11 1.0 mg 1 mg

12 .5 mg 5 mg

13 CPZ Compazine (Prochlorperazine)

14 DPT Demerol-Phenergan-Thorazine

15 HCl Hydrochloric acid atau hydrochloride

16 HCTZ Hydrochlorothiazide

17 MgSO4 ** Magnesium sulfate

18 MS, MSO4** Morphine sulphate

19 MTX Methotrexate

20 PTU Propylthiouracil

21 ZnSO4 Zinc sulphate

SIMBOL YANG DIGUNAKAN

DI BLUD RS KONAWE UTARA

NO SIMBOL ARTI SIMBOL

1 ┼ Meninggal

2 Naik

3 Menurun

4 ♀ Perempuan

5 ♂ Laki-laki

6 Kurang

7 Lebih
<
 8 Positif
+

9 Negatif
-

10 (N) Normal

11 Garis merah (frekuensi nadi)

12 Garis Biru (suhu tubuh)

OTORITAS DALAM PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Blud Rs Konawe Utara sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS

UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Blud Rs Konawe

Utara adalah:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang

melayani pasien di Blud Rs Konawe Utara

b. Dokter tamu yang merawat pasien di Blud Rs Konawe Utara

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung

dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga

 Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,

Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh

Direktur Blud Rs Konawe Utara.

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta

diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh

dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

3. Pencatatan (Recording)
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya

sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam

medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di Blud Rs Konawe Utara, diteruskan kegiatan

pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di

rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat

data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke

dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada

saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru

diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya

(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit

perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang

harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu

b. Up to date

c. Cermat dan lengkap

d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele

f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang

memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat

kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.

Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini

merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini

perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang

pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;

d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;

e. Buku Register Persalinan/Abortus;

f. Buku Register Pembedahan;

 g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing

unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi

yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan

data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang

pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan

pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan

lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas rekam medis

sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk

pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008,

BAB II pasal (3) tentang rekam medis/medical record maka :

1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan telah diatur dalam Peraturan

Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB II pasal (3) ayat (1) tentang jenis dan isi

rekam medis rawat jalan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan

Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang

dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.

 Data-data tertentu harus ditulis pada saat pasien masuk yang akan dientry di

komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini

mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap

pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan

system komputerisasi akan membantu dalam pencarian data pasien yang diperlukan

dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya

harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

Data yang disimpan harus sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

d) Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medis.

e) Diagnosis

f) Rencana penata laksanaan.

g) Pengobatan dan/atau tindakan.

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

 Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan

dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas

rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam Peraturan Pemerintah

No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (2) tentang isi rekam medis untuk

pasien rawat inap dan perawatan satu hari.

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya

memuat :

a. Identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medis;

e. Diagnosis;

f. Rencana penata laksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. Ringkasan pulang (discharge summary);

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

Lembaran-lembaran Khusus, seperti;

a. Laporan Operasi;

b. Laporan Anestesi;

c. Riwayat Kehamilan;

d. Catatan/Laporan Persalinan;

e. Identifikasi Bayi;

3) Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur dalam Peraturan

Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (3) sekurang-kurangnya

memuat.

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnyakeluhan dan riwayat penyakit

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan/atau tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat

dan rencana tindakan lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan

 k) Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana

pelayanan kesehatan lain dan

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Untuk rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain

memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambahkan dengan :

i. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

ii. Kategori kegawatan, nomor pasien bencana masal, Identitas yang menemukan

pasien.

4. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau

lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam

medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,

cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data

pada saat pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien

sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:

a. Nama Pasien

b. Nomor Rekam Medis

c. Tanggal Lahir

d. Pendidikan
 e. Jenis Kelamin

f. Agama

g. Alamat

h. Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

a. Status perkawinan;

b. Cara penerimaan pasien, melalui;

c. Cara masuk, dikirim oleh;

d. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.

e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;

f. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;

g. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

h. Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;

i. Lama dirawat;

j. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);

k. Operasi/Tindakan (jika ada):

l. Anestesi yang diberikan (jika ada);

m. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);

n. Immunisasi yang pernah didapat;

o. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;

p. Transfusi darah (jika ada);

q. Keadaan keluar;

r. Mengubah kematian untuk yang keluar mati;

 s. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan

bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan

terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil

pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai

diagnosis. Untuk lembaran anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan

formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian anamnesis, meliputi:

1) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang

timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan

laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.

2) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

3) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit penyakit,

seperti,infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.

4) Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,

pekerjaan dan lingkungannya.

5) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang

mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk

menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

 1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat ,

mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

4) Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis

didalam tubuh.

c. Lembar Grafik

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan

pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat

pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,

pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang

kunjungan dokter, specimen untuk laboratorium, diet, dll

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf

medis /paramedis mengenai semua medisasi dan pengobatan yang diberikan kepada

pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,

harus mengamati :

1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang

diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi

perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar

bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,

diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
 2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika

perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada

pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.

Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada

catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa

persetujuan.

3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus

ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,

untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

4) Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan

kepada paramedis, seperti: terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy,

dan sebagainya.

e. Catatan Perkembangan

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada

saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan

diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien masuk:

mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta

penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut

mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.

Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat

setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya

sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
 dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh

dokter pemeriksa

f. Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka

berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan

perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat

dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:

1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal

yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang

perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran

ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter

dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya

sekali dalam satu hari.

2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya

catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus

merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal
 ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam

pemberian medisasi dan pengobatan.

3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus

mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,

sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan

selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai

bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan

tersebut.

4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan

meliputi:

1. Tanggal dan Jam.

2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

3. Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat

observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan

laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-

formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah,

terus ke atas.

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

 Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan

Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48

jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy,

adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta

sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien

tersebut dirawat kembali.

2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan

pimpinan)

4) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan

konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan

menulis resume.

5) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang

pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis

segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama,

dan riwayat penyakit sekarang)

 2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif

mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,

komplikasi dan konsultasi)

4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak

sendiri, mampu untuk bekerja)

5) Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,

tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan

Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.

Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang

meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIK

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, namun pada dasarnya terdapat

dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis, yaitu :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Informasi dari rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan
atau catatan yang terdapat dalam rekam medis berupa hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.Jika terdapat pihak lain
meminta informasi dari rekam medis pasien, maka perlu adanya surat kuasa dari
pasien dan surat permohonan keterangan rekam medis dengan tangan diatas materai.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang tidak bernilai rahasia dari rekam medis adalah identitas
pasien, namun identitas pasien dapat berubah menjadi rahasia apabila pasien tidak
mengijinkan identitasnya diketahui oleh orang lain.Jika terdapat pihak lain meminta
 informasi tersebut, maka petugas rumah sakit perlu menanyakan maksud dan
tujuannya.
Karena Informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi
kepada pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk
melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap
kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis
hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan
kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan,
sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah
perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku
pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis
juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi
Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan
PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), “Penjelasan tentang isi
Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan”.

Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu :

1. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan
Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari
pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis.Prosedur yang
telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume medis
guna klaim asuransi yaitu apabila pihak ketiga merupakan petugas asuransi yang
menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat ijin secara tertulis atau
surat hak kuasa (tidak dengan lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani
oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili
atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis,
maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan
surat permohonan.
 Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan
membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas
pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari
Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga,
Surat Rujukan, Fotokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya petugas menerima
surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat permohonan tersebut ke
dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas Rekam Medis pasien pada
ruang penyimpanan berkas pasien kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien
tersebut. Apabila data sosial dan data medis pasien yang bersangkutan sudah
lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan
pelepasan informasi Rekam Medis tersebut.
Akan tetapi, apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum
lengkap, maka petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu.
Sedangkan apabila data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam
Medis mencari dokter yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut,
kemudian petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan
untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien
menjadi anggota dari asuransi tersebut. Jika pemohon menginginkan pembuatan
resume medis, Semua permintaan copy Rekam Medis harus tertulis dengan
menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM” yang disediakan oleh Rumah Sakit.
Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan salinan Rekam
Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh pihak petugas
pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya.
Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk
mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat – surat hukum lain guna
mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang
merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon untuk
mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam Medis atau
menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan
pembayaran pada bagian administrasi lalu petugasmemberikan copy salinan Rekam
Medis, resume medis serta memberikan perincian biaya pelayanan yang sebelumnya
 telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti
serah terima salinan Rekam Medis disimpan kembali oleh petugas yang berwenang.
Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis
dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi dan
pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim. Untuk surat
ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini sebagai bukti
bahwa pihak pasien telah memberikan wewenang kepada pihak asuransi untuk
mengambil Rekam Medisnya guna keperluan klaim asuransi.
Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang
bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian formulir
dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.

2. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan

Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup
pengadilanterdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan
Visum Et Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan
permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi
guna klaim Asuransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk permintaan
Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik
atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon (Satlantas /
Reskrim).
Pada pelepasan informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertumdan
bukti pengadilan, pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari
pasien, namun tetap harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari
pengadilan yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit. Pada pelaksanaan pelepasan
informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et Repertum yaitu kasus perkosaan atau
pelecehan seksual, kasus penganiayaan/kriminal, kasus kecelakaan,
kasuskeracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT)
dan kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.

3. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian.

 Prosedur pelepasan informasi guna Pendidikan atau penelitian yaitu Institusi pendidikan
yang berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit,
selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan meminta
disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat mengirimkan surat
balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan penelitian di Rumah Sakit.
Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi kepada Asisten Manajer Rekam
Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan dalam membuka informasi Rekam
Medis, peneliti harus tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh membawanya ke luar
dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam Medik.
Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit,
perlu diperhatikan PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4)
yang menyebutkan bahwa “Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat
dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluargapasien yang berhak untuk itu”.
Hal yang harus diperhatikan dalam pelepasan informasi rekam medis pasien, adalah
sebagai berikut :
a. Petugas rumah sakit dilarang menyebarkan informasi rekam medis pasien yang
bersifatmedik kepada orang lain yang tidak berkepentingan
b. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis
c. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dandiberi tanggal oleh pasien.
d. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari Direktur

JANGKA WAKTU REKAM MEDIK DAN PEMUSNAHANNYA

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya
adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.
Menurut Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Rekam medis pasien rawat inap
di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
1. Pemilahan Rekam Medis Inaktif
a. Pemilahan dilakukan oleh petugas rekam medis.
b. Pemilahan terhadap berkas rekam medis Inaktif 5 tahun.
c. Pemindahan berkas rekam medis Inaktif dari tempat penyimpanan berkas rekam
medis aktif ke inaktif.
Rekam Medis dilakukan di rumah sakit sesuai dengan jadwal retensi, yaitu :
N Aktif Inaktif
Kelompok
o RJ RI RJ RI
1 Interna
2 Bedah
3 Anak
4 Syaraf
5 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th
6 Kandungan
7 Jiwa
8 Gigi
9 Kul-kel
Keterangan :
RJ = Rawat Jalan RI = Rawat Inap
 KIUP + Register + Indek, disimpan permanen atau abadi.
 Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan
penyakit.

2. Penilaian Rekam Medis Inaktif

a. Penilaian dilakukan oleh tim penilai rekam medis inaktif yang dibentuk
berdasarkan keputusan direktur rumah sakit.
b. Tim penilai berdasarkan surat keputusan direktur, diantaranya:
1) Sub Komite Rekam Medis/ Komite Medis
2) Petugas Rekam Medis Senior
 3) Tenaga lain yang terkait
c. Hal-hal yang dinilai:
1) Rekam medis tersebut sering digunakan untuk DIK /LIT
2) Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna disimpan untuk jangka waktu
yang ditentukan oleh Komite Rekam Medis, tergantung kepentingan internal
rumah sakit.
 Primer : Administrasi, hukum, keuangan, dan IPTEK
 Sekunder : Pembuktian dan sejarah
 Kasus lain yang dianggap perlu oleh rumah sakit seperti, perkosaan,
kasus adopsi, ganti kelamin, bayi tabung, cangkok organ, bedah plastik,
dan sebagianya dapat diretensi lebih lama dari ketentuan umum. Anda
dapat melihat ketentuan retensi pemilahan berkas rekam medis inaktif
yang mempunyai sifat khusus (tabel retensi).

3. Pemusnahan Rekam Medis Inaktif

Pemusnahan rekam medis inaktif merupakan proses penghancuran secara fisik berkas
rekam medis inaktif yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan
dilakukandengan cara membakar habis, mencacah, atau mendaur ulang, sehingga
tidak dapatdikenali lagi isi dan bentuknya.
Ketentuan:
a. Buat tim pemusnah dengan SK Direktur RS
Tim pemusnah beranggotakan minimal 5 orang yang terdiri dari unsur sebagai
berikut:
1) Ketata usahaan/ Kearsipan
2) Unit Penyelenggaraan Rekam Medis
3) Instalansi Pelayanan
4) Komite Rekam Medis
b. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tidak dimusnahkan, disimpan
dalam jangka waktu tertentu.
c. Berkas rekam medis inaktif yang dapat dimusnahkan dibuat daftar keterangannya
dan dilaporkan ke Direktur RS.
 d. Lakukan pemilahan lembaran penting dari semua berkas rekam medis inaktif
yang akan dimusnahkan:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Ringkasan klinis/resum
3) Lembaran operasi
4) Lembaran persetujuan
5) Identifikasi bayi lahir
6) Surat keterangan lahir/meninggal
e. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan SK Direktur RS.
f. Pemusnahan dilakukan secara total sehingga tak dapat dikenali lagi baik isi maupun
bentuknya. Pelaksanaan pemusnahan juga dapat dilakukan oleh pihak ketiga
dengan disaksikan oleh Tim Pemusnah Rekam Medis.
g. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik RS dan kepada
Dirjen Yanmed Depkes & Kesos RI.

Pemindahan RM aktif RM inaktif

Dinilai

Penyusutan RM
RM ada nilai guna RM tidak ada nilai guna

RM Rusak Dimusnahkan

RM Tertentu Dilestarikan

AlurRetensidanPemusnahanDokumenRekamMedis
KOMITE TIM REKAM MEDIK

A. PENETAPAN TIM REVIEW REKAM MEDIK

Bahwa dalam upaya meningkat kanmutu pelayanan khususnya

penyelenggaraan rekam medis perlu dibentuk tim review rekam medis.

1. Jabatan : Ketua Tim Review RekamMedis

2. Struktur Organisasi terdiri dari :

a. Ketua

c. Sekretarisdan

d. Anggota

3. Atasan langsung : Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

4. Hubungan kesamping / Diagonal

a. Interen :

1) Dengansemua Unit di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

2) DengansemuaKa. Unit dilingkungan BLUD RumahSakitKonawe

Utara

3) Dengan Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

b. Exteren : Dengan Dinas Kesehatan Konawe Utara dan DINKES

Provinsi

5. RingkasanTugas :

Melakukan pemantauan & pengawasan penyelenggaraan mutu

pelayanan Rekam

Medis di BLUD Rumah SakitKonawe Utara

6. RincianTugas :

1) menjamin terlaksananya rekam medis yang sesuai standard tehnis

rekam medis.

2) Mengawasi akurasi danke lengkapan rekam medis pasien sesuai

peraturan perundang undangan.

3) Mengawasi cara penyimpanan rekam medis dan pengambilan

 kembali

4) Melaksanakan evaluasi terhadap berkas rekam

medisuntukmenunjang

Penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan mediko-legal.

5) Memantau penyelesaian / pengisian rekammedis agar lengkap,

tepat waktu dan sesuai

Dengan aturan pengisian rekam medis, sehingga dapat digunakan

untuk memperbaiki mutu pelayanan pasien dan kepentinganmediko-

legal ;

6) Memantau dan melaksan akan evaluasi ketepatan klinis dan

semua data rekam medis

7) Mengevaluasi dan menetapkan dokumen rekammedi s untuk

menjad ibagian dari rekam medis yang permanen.

7. Tanggungjawab :

Ka. Tim Review Rekam Medis wajib melaporkan segala sesuat unya

kepada Direktur

BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

8. Wewenang :

Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan rekam medis

sebagaibagianari upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

1. Jabatan:Sekretasis TimReview RekamMedis

2. Struktur Organisasi terdiri dari:

a.Ketua

c. Sekretarisdan

3. Atasanlangsung :KetuaTim ReviewRekamMedis

4. Hubungan kesamping /Diagonal

a. Interen:

1) Dengan semua SMF d i Lingkungan BLUD Rumah Sakit

Konawe Utara

2) Dengan semua Ka.unit dilingkunganBLUD Rumah Sakit

5. Konawe Utara
RingkasanTugas:

Melakukan administrasi surat menyurat TimR eview Rekam

6. RincianTugas:
Medisdi BLUD Rumah Sakit Konawe Utara

1) Mengatur jadwal pertemuan dan menyiapkan Ruang rapat.

2) Membuatundangandandaftarhadirrapat.

3) Membuat notulen rapatd an membagikann ya kepada

seluruh anggota Tim Review Rekam Medis.

7. Tanggungjawab:
Kepada Ketua Tim Review RekamMedis.

8. Wewenang :
9. Tata Kerja

Dalam melaksan akan tugas, sekretaris Tim Review Rekam Medis

wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi

dengan Ketua

1. Jabatan :Anggota Tim Review RekamMedis

2. Struktur Organisasi terdiri dari:

a.Ketua

b. Sekretaris dan

c. Anggota.

3. Atasanlangsung :Ketua Tim Review Rekam Medis

4. Hubungan kesamping/Diagonal

a. Interen:

1) Dengan semua SMFdi LingkunganBLUD Rumah Saki

5. tKonawe Utara
RingkasanTugas:

MembantuKetuaTimReviewRekamMedisdalamkelancaranpelak
6. RincianTugas:
sanaantugasrekammedisdiBLUD RumahSakitKonawe Utara

1) Memberikan usulan dan saran-saran,dalam upaya perbaikan

penyelenggaraan rekam medis.

7. Tanggungjawab:

Kepada Ketua Tim Review Rekam Medis.

8. Wewenang:

MembantupelaksanaankegiatankerjaTimReviewRekamMedis.

B. PEDOMAN KERJA

 Jenis dan Isi Rekam Medis

Jenis dan isi rekamm edis sekurang-kurang nya berisi :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurang nya keluhan dan riwayat

penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan atau penolakan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

 k. Nama dan tanda tangan dokter, DPJP, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan lain.

l. Pelayanan lain yang dilakukanolehtenagakesehatantertentu

m. Untuk pasien kasus gigid ilengkapi dengan odontogram klinik

n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

 Waktu Review RekamMedis

Untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua

cara yaitu :

a. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah

pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis

rekam medis secara keseluruhan walaupun hal inid apat memperlambat

proses melengkapi yang kurang.

b. Concurrent Analysis Yaitu analisis dilakukan pada saatp asien masih

dirawat ataus elama perawatanb erlangsung analisa juga dilakukan.

Analisis dilakukandi ruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan

atau ketidak sesuaian, salah interprestasi secara cepat.

 Analisis Rekam Medis

Analisis reka mmedis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah

digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD mapun

rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu:

a. Analisis Kuantitatif

Analisis Kantiitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis (formulir yang harusada).

i. Analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan

bagian yang tidak lengkap atau pun belum tepat pengisian nya

tentang : 1) Jenis formulir yang harusada 2) Orang yang berhak

mengisi rekam medis 3) Orang yang harus melegalisasi penulisan

 ii. Komponen Analisis Kuantitatif, dalam review rekam medis

komponen analisis kuantitatif terdiri dari :

a) Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM

Identifikasi memeriksa setiap halaman berkas rekam medis

minimal nomor rekam medis, nama pasien dan tanggal

lahir pasien.

b) Review Autentifikasi Memastikan bahwa penulisan di

rekam medis mempunyai tanggal dan jam pelayanan,

nama terang dan tanda tangan petugas.

c) Review Pelaporan Adanya semua laporan yang penting

karena rekam medis sebagai sumber statistik, sehingga

kebutuhan pelaporan sesuai dengan jenis pelayanan yang

diberikan di Rumah Sakit.

d) Review Pencatatan Analisa yang dilakukan tentang :

- Ketidak terbacaan tulisan

- Singkatan yang digunaka n harus sesuai dengan

panduan singkatan yang telah ditetapkan.

b. Analisis Kualitatif

Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian re kammedis yang

berkaitan tentang kekonsis tenan dani sisnya merupakan bukti rekam

medis tersebut akurat dan lengkap. Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan pengisian dan kekonsistenan pencatatan

diagnose

b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan

pengobatan

c. Review adanya informed consent untukt indakan yang invasif

(pembedahan, anastesi)

d. Review cara / praktek pencatatan (apabila ada kesalahan, maka

bagian yang salah dicoret dan tulisant ersebut masih terbaca serta

dibubuhi parafdan tanggal oleh petugas).

C. PROGRAM KERJA

a. Tim Review Rekam Medis( dokter, perawat maupun petuga skesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek atau mengidentifikasi

kekurangan jenis formulir rekam medis maupun isi rekam medis.

b. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap

c. Mengembalikan dokumen rekam medis rawa tinap yang tidak lengkap

keruang perawatan dengan pesan untuk dilengkapi.

d. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis

e. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis

f. Melaporkan hasil analisa ke Direktur Rumah Sakit

g. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis

h. Mensosialisasikan hasil analisa review dokumen rekam mediske unit-unit

terkait (Instalasi GawatDarurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan

semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait).

 SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

A. PENYELENGGARAAN TEKNOLOGI DAN INFORMASI KESEHATAN

B. STOK

SUSUNAN PENGURUS
TIM SISTEM INFORMASI MANAJEMEN BLUD RS KONAWE UTARA

I. Penanggung Jawab : Direktur BLUD RS KONAWE UTARA

II. Ketua TIM SIMRS :
III. Sekretaris :
IV. Anggota TIM SIMRS
IV.1 Programmer :
IV.2 Analis System :
IV.3 Maintenance Hardware & Software :
IV.4 Jaringan :
IV.5 Penanggung Jawab Hardware :
IV.6 Penanggung Jawab Software :
IV.7 Pengarah TIM SIMRS :

URAIAN TUGAS TIM SIMRS

 BLUD RS KONAWE UTARA

1. Ketua TIM SIMRS

Nama jabatan : Ketua TIM SIMRS

Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara

Nama Pemegang Jabatan :
a. Membuat perencanaan kegiatan Tim SIMRS Blud Rs Konawe Utara
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan di unit kerja Tim SIMRS Blud Rs
Konawe Utara.
c. Melakukan monitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan di unit
kerja Tim SIMRS Blud Rs Konawe Utara.
d. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh atasan; dan
e. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada atasan
2. Uraian Tugas Staf TIM SIMRS
Nama Jabatan : Staf Jaringan
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
Staf Pengelola Jaringan Uraian Tugas sebagai berikut:
a.Memperbaiki jaringan apabila terjadi kerusakan.
b.Mengatur ip address agar jaringan bisa terkoneksi dengan baik.
c. Maintenance jaringan internet agar terus berfungsi dengan baik
Nama Jabatan : Staff Pengelola Hardware dan Software
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Tugas sebagai berikut:
a. Maintenance dan Troubleshooting PC Sistem Operasi RSUD Genteng.
b. Maintenance printer yang ada di RSUD Genteng.
c. Melaksanakan tugas dari atasan langsung.
Nama Jabatan : Analis System
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
a. Melakukan uji coba sistem
b. Mencatat semua temuan-temuan yang berada di sistem
c. Memberikan masukan terhadapat kekurangan dari sistem
Nama Jabatan : Staf Programmer
 Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
a. Melakukan proses input, edit, void tindakan pada aplikasi SIMRS rawat jalan.
b. Melakukan upgrade versi aplikasi SIMRS pada tiap-tiap unit rawat jalan dan
penunjang.
c. Melakukan penanganan komplain / keluhan penggunaan aplikasi SIMRS
pada tiap-tiap unit pelayanan rawat jalan
d. Melatih petugas pada tiap-tiap unit pelayanan rawat jalan
Nama jabatan : Penanggung Jawab Hardware
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
a. Meyediakan hardware untuk kelancaran aplikasi simrs
b. Melaksanakan tugas dari atasan langsung
Nama Jabatan : Penanggung Jawab Software
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan :
a. Menyediakan kebutuhan software tambahan untuk kelancaran simrs
b. Melaksanakan tugas dari atasan langsung
Nama Jabatan : Pengarah TIM SIMRS
Unit Organisasi : Blud Rs Konawe Utara
Nama Pemegang Jabatan : -
-
-
a. Melakukan koordinasi, pengendalian, dan pemantapan pelaksanaan
pembangunan SIMRS
b. Memberikan arahan dalam upaya percepatan pencapaian target dan
sasaran Rencana Pembangunan SIMRS
c. Mengembangkan dan mengarahkan pelaksanaan pembangunan