PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAF BY LAW)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS

CIMAUNG
KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2023
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BEDAS CIMAUNG
Jalan Raya Pangalengan Desa Cikalong Kec. Cimaung 40374 Kab. Bandung Prov.
Jawa Barat Telp. 082115002637 Email : rsudcimaung@gmail.com Website :
www.rsudcimaung.bandungkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS CIMAUNG

NOMOR :

TENTANG

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

PADA RUMAH SAKIT DAERAH BEDAS CIMAUNG
TAHUN 2023

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS CIMAUNG

Menimbang : a. bahwa pembangunan kesehatan ditujukan untuk

meningkatkan kesadaran,kemauan, dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana dimaksud dalam
Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
b. bahwa kesehatan sebagai hak asasi manusia harus
diwujudkan dalam bentuk pemberian berbagai upaya
kesehatan kepada seluruh masyarakat melalui
penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang berkualitas
dan terjangkau oleh masyarakat;
c. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien;
d. bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam
mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah
sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medik
e. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b,
huruf c, dan huruf d perlu membentuk suatu peraturan
internal staf medik & komite medik di rumah sakit atau yang
 disebut Medical Staff by Laws.

Mengingat: 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/
XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : KEPUTUSAN TENTANG PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM BEDAS DAERAH CIMAUNG TAHUN
2023

KESATU : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cimaung
Pada tanggal :
DIREKTUR,

dr HERIYANTO
Pembina
NIP. 198203172010011029
 PENDAHULUAN

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang
sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical
governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan
karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf
medis dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang
menjamin tata kelola klinis (clinical governance) untuk melindungi pasien.
Dalam model tersebut setiap staf medis dikendalikan dengan mengatur
kewenangan klinis nya (clinical privilege) untuk melakukan pelayanan medis,
hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu
sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis
tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan
pelayanan medis (entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat
kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis
tersebut (maintaining professionalism), dan pencabutan izin (expelling from the
profession).
Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik di rumah sakit harus
memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain di luar ketiga fungsi di atas
dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit. Untuk menjamin agar komite
medik berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik
dituangkan dalam peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) yang
disusun dengan berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 775/ MENKES/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah sakit.
Pada prinsipnya peraturan internal stafmedis (medical staff bylaws)
merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta budaya profesi
yang baik dan akuntabel. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite
medik dan disahkan olehdirektur rumah sakit. Paling lama setiap tiga tahun
peraturan internal staf medis rumah sakit ditinjau kembali dan disesuaikan
dengan perkembangan profesi medis dan kondisi rumah sakit.
Peraturan internal staf medis dianalogikan sebagai undang-undang praktik
kedokteran bagi para staf medis yang melakukan pelayanan medis si rumah
sakit tersebut. Di dalam peraturan internal staf medis diatur tentang
pembentukan komite medik, tugas dan fungsi serta mekanisme kerja komite
medik mitra bestari (peer-group), dan mekanisme pengambilan keputusan
dalam komite medik.
Peraturan internal staf medis menjadi acuan mekanisme pengambilan
keputusan oleh komite medik, dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap
keputusan yang diambil sesuai dengan mekanisme yang ditentukan oleh
peraturan internal staf medis. Selain itu, peraturan internal staf medis juga
menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil direktur
rumah sakit yang mengambil keputusan sesuai dengan lingkup tugasnya yang
terkait dengan staf medis.
Dalam hubungannya dengan direksi rumah sakit, peraturan internal staf
medis juga mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite medic kepada
kepala/direktur rumah sakit untuk hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan
profesionalisme kedokteran di rumah sakit. Selain itu dalam peraturan internal
staf medis juga diatur kewajiban direktur rumah sakit untuk menyediakan semua
sumber daya yang dibutuhkan oleh komite medik untuk melaksanakan tugasnya.
Kewajiban direktur rumah sakit juga termasuk menetapkan berbagai kebijakan
dan prosedur (policy and procedures) yang terkait dengan kredensial, mutu
profesi, dan disiplin profesi.
Peraturan internal staf medis tidak mengatur hal-hal yang bersifat
pengelolaan rumah sakit, walaupun hal itu menyangkut tugas staf medis sehari-
hari di rumah sakit. Hal-hal yang termasuk pengelolaan rumah sakit tersebut
antara lain hal-hal yang menyangkut jasa medis, pembelian alat-alat medis,
pengaturan jadwal jaga, dan sebagainya. Demikian pula, peraturan internal staf
medis tidak mengatur hak dan kewajiban para staf medis seperti misalnya
pengaturan tentang rekam medis, rahasia kedokteran, persetujuan pelayanan
medis, dan kesejahteraan para staf medis.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Staf Medis RSUD Bedas Cimaung ini, yang dimaksud
dengan:
1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit yang berperan menerapkan
tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis di rumah sakit.
3. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Bedas Cimaung Kabupaten Bandung.
4. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
5. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah
sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.
6. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
7. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberiankewenangan klinis tersebut.
8. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
9. Mitra bestari (peergroup) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.

BAB II
TUJUAN

Pasal 2

Tujuan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah :

1. Agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
2. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu dilandasi
semangat bahwa hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku
profesional sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis dirumah sakit
 BAB III
KEWENANGAN KLINIS

Pasal 3
Kewenangan klinis diberikan oleh Direktur RS kepada dokter, dokter spesialis,
dokter gigi, dokter gigi spesialis melalui surat penugasan klinis yang harus
diperbarui setiap satu tahun.

Pasal 4
Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di
rumah sakit akan ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada
norma keprofesian yang telah ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.

Pasal 5
Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga
didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf
medis tersebut.
 BAB IV
PENUGASAN KLINIS

Pasal 6
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit
dilakukan atas penugasan klinis direktur rumah sakit.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) oleh direktur rumah sakit melalui
penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis
yang bersangkutan.

Pasal 7
(1) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada
pasal (4) diterbitkan oleh direktur rumah sakit berlaku untuk 2 (dua) tahun .
(2) Surat penugasan klinis tersebut diterbitkan Direktur setelah mendapat
rekomendasi dari komite medik dan melewati proses kredensial

Pasal 8
Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan surat
penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi komite medik.

Pasal 9
(1) Dalam keadaan tertentu direktur rumah sakit dapat menerbitkan surat
penugasan klinis sementara (TemporaryClinical Appointment), misalnya
untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
(2) Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu,
atau mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf
medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu.
(3) Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical Appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di
rumah sakit.

BAB V
KOMITE MEDIK

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Pasal 10
(1) Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah
sakit oleh kepala/direktur.
(2) Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan
wadah perwakilan dari staf medis.

Pasal 11
Komite medik dibentuk oleh direktur rumah sakit.

Pasal 12
(1) Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. subkomite.
(2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite
medik sekurang-kurangnya dapat terdiri dari: ketua dan sekretaris
merangkap ketua dan anggota subkomite.

Pasal 13
(1) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
(2) Jumlah keanggotaan komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan jumlah staf medis di rumah sakit.

Pasal 14
(1) Masa jabatan kepengurusan komite medik adalah 2 (dua) tahun.
(2) Jika sebelum masa jabatan berakhir, ketua komite medik berhalangan
tetap, maka Direktur akan menetapkan ketua komite medik pengganti
sampai masa jabatan berakhir.

Pasal 15
(1) Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
(2) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh direktur
rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Pasal 16
(1) Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.
(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dari:
a. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf
medis;
b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis; dan
c. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi staf medis.

Pasal 17
(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis;dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis.

(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite
medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.

(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
 b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

Pasal 18
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation ofclinical

privilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation ofclinical privilege);
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Pasal 19
(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya
yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
(2) Komite medik bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit.

Pasal 20
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh
panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
kepala/direktur rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis
yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan
kedokteran/kedokteran gigi.
BAB VI
RAPAT KOMITE MEDIK

Rapat-rapat yang dilakukan di komite medik adalah :

1. Rapat rutin komite medik dilakukan minimal 1 kali setiap bulannya.
2. Rapat komite medik dengan Kepala Rumah Sakit dilakukan minimal 1 kali
setiap bulannya.
3. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak
dilakukan sesuai kebutuhan, seperti; masalah etika dan disiplin profesi staf
medik, usulan komite medik kepada direktur untuk suatu permasalahan yang
menyangkut staf medis.

Pasal 21
PESERTA RAPAT

Peserta rapat adalah seluruh anggota komite medik

Pasal 22
PROSEDUR RAPAT

1. Sebelum rapat, Struktur Komite Medik membahas agenda yang akan

dibicarakan pada rapat Penetapan agenda rapat berdasarkan usulan
kelompok staf medis yang ada
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik.
3. Seluruh peserta rapat wajib mengisi daftar hadir.
4. Notulensi hasil rapat dicatat oleh Sekretaris Komite Medik atau seseorang
yang ditunjuk sebagai pengganti.
5. Notulensi disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit dan Ketua Kelompok
Staf Medis sebelum pertemuan berikutnya
6. Untuk pengambilan keputusan, quorum rapat adalah setengah + 1 dari
seluruh anggota komite medik.

Pasal 23
RAPAT SUB KOMITE

Rapat Sub Komite Medik

1. Rapat Sub Komite Medik diadakan minimal 1 kali dalam 1 bulan
2. Notulensi hasil rapat dicatat oleh Sekretaris subkomite atau seseorang yang
ditunjuk sebagai pengganti
3. Notulensi disampaikan kepada Ketua Komite Medis sebelum rapat rutin
komite medik
BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Tujuan Umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf

medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.

Tujuan Khusus

a. mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel

bagi pelayanan di rumah sakit;
b. tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap
staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
c. dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis
(clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;
d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah
sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.

Tugas dan fungsi

Dalam melaksanakan tugas kredensialing, subkomite kredensial memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran
gigi berkelanjutan;
d. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat
penugasan klinis.

Pasal 24
Proses kredensial dilakukan dengan azas keterbukaan, adil, obyektif, sesuai
dengan prosedur, dan terdokumentasi.

Pasal 25
Tahapan pemberian kewenangan klinis adalah sebagai berikut:
(1) Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
 yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung.
(2) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
direktur rumah sakit kepada komite medik.
(3) Sub Komite Kredensial melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
(4) Dalam melakukan kajian yang dimaksud pada ayat (3), subkomite
kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan
mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper).
(5) Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau
panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik
kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
(6) Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a. kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing).
(7) Kewenangan klinis yang disetujui mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik.

Pasal 26
Kriteria pemberian rekomendasi kewenangan klinis:
1. lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
2. menyelesaikan program pendidikan konsultan.
3. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi
4. memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
5. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya
6. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
7. riwayat disiplin dan etik profesi
8. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
9. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan
terhadap pasien
10. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
11. memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance)
12. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
13. riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.

Pasal 27
Berakhirnya kewenangan klinis .
(1) Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/direktur
rumah sakit.
(2) Dalam hal pencabutan kewenangan klinis yang dimaksud pada ayat (1),
dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
atau karena tindakan indisipliner dari staf medis yang bersangkutan
(3) Jika terjadi seperti yang dimaksud pad ayat (2), maka komite medik akan
meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya
pembinaan agar kompetensi staf medis yang bersangkutan pulih kembali
(4) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.

Pasal 28
Rekredensial
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
 c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(2) Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medik melalui direktur rumah sakit.
Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara
lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).

BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 29
Tujuan Umum
Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh
staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional

Tujuan Khusus
a. memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
b. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
c. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan
(on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi
yang terfokus (focused professional practice evaluation).

Pasal 30
Tugas dan Fungsi
Dalam melaksanakan tugas menjaga mutu profesi, Subkomite Mutu Profesi
memiliki fungsi sebagai berikut :
1. Melaksanakan audit medis
2. Merekomendasikan pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis
3. Merekomendasikan kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis
4. Merekomendasikan proses pendampingan bagi staf medis yang
membutuhkan

Pasal 31
Penjagaan mutu profesi dilakukan dengan cara :
a. Memantau kualitas, dengan mengadakan pertemuan morning report,
pembahasan kasus sulit, ronde ruangan bersama konsulen, presentasi
kasus kematian (death case), audit medis, dan journal reading;
b. Menindak lanjuti temuan kualitas dengan mengadakan pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.

Pasal 32
Audit Medis

Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peergroup), terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah
sakit demi terselenggaranya evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
(1) Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.
(2) Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus.
(3) Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang
staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin
profesi, bukannya mekanisme audit medis.
(4) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua
staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama
 (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak
mempermalukan (no shaming).

Pasal 33
Peran Audit Medis

a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

Pasal 34
Pelasanaan Audit Medis

Audit medis dapat diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan
dilakukan audit. Dalam memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus
atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan
untuk melakukan perbaikan. Pemilihan dan penetapan topik atau masalah
yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik
dan kelompok staf medis.

b. Penetapan standar dan kriteria.

Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peergroup)dan/atau
dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu
must do yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang
 merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang
berbasis bukti.

c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.

Dalam mengambil sampel, bisa dihubungkan dengan jangka waktu tertentu.

d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam
medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang
telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah
atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak
memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk
di analisis.

e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan
kasus yang tidak memenuhi kriteria tersebut pada mitra bestari (peer group)
untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan
apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian
dengan standar. Hasilnya: bisa jadi adanya kasus yang penyimpangannya
terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang
tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang
acceptable). Sedangkan deviasi yang unacceptable, dikatakan sebagai
“defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan
dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari
rumah sakit pendidikan.

f. Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kasus
defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming culture”. Hal
ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara
pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan
latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.
g. Rencana reaudit.
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian,misalnya setelah 6
(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik
audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan
kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat
upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan
mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.

Pasal 35
Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis

(1) subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang

harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan
(2) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun
kasus langka.
(3) setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi.
(4) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite
mutu profesi.
(5) Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai nara
sumber dan peserta aktif
(6) Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
(7) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan angka kredit dari ikatan profesi.
(8) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi
hari cuti tahunannya.
(9) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagai asupan kepada direksi.

Pasal 36
Proses Pendampingan (Proctoring) Staf Medis

(1) Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
(2) Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.
 BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan:
1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care).
2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.

Pasal 37
Pengertian Penegakan Disiplin Profesi
(1) Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf
medis sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak
ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran
di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi,
maupun penegakan hukum.
(2) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
 Pasal 38
Tolok Ukur Etika dan Disiplin Profesi

Tolak ukur yang harus dipertimbangkan dalam penilaian etik dan disiplin profesi,
adalah :
1. Pedoman Pelayanan Kedokteran (PPK) RS
2. Standar Operasional Prosedur Pelayanan RS
3. Daftar kewenangan klinis
4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi
5. Kode etik kedokteran Indonesia
6. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik)
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia

Pasal 39
Panel Penegakan Disiplin Profesi

1. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplin profesi.
2. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil
dengan susunan sebagai berikut; 1 (satu) orang dari subkomite etik dan
disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang
diperiksa; 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar
rumah sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan
kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.
3. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit.
4. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi
komite medik.

Pasal 40
 Mekanisme Pendisiplinan Perilaku Profesional

a. Panel pendisiplinan profesi menerima laporan, laporan perseorangan

tersebut bisa bersumber dari
manajemen rumah sakit, staf medis lain, tenaga kesehatan lain atau
tenaga non kesehatan, pasien atau keluarga pasien. Laporan yang berasal
dari non perorangan berasal dari hasil konferensi kematian atau hasil
konferensi klinis.
b. Panel menetapkan dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang
menyangkut, antara lain:
- kompetensi klinis
- penatalaksanaan kasus medis
- pelanggaran disiplin profesi
- penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
- ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
c. Panel melakukan Pemeriksaan
- pemeriksaan melalui proses pembuktian
- dicatat oleh petugas sekretariat komite medik
- terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
- panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
- seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
d. Menetapkan Keputusan
- keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak
- bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka
yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru
- keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit
melalui komite medik
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis
oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit dapat berupa:
- peringatan tertulis
- limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
- bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayananmedis tersebut
- pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
f. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada kepala/direktur rumah sakitoleh ketua
komite medik sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah
sakit melakukan eksekusi.

Pasal 41
Pembinaan Profesionalisme Kedokteran

(1) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran.
(2) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat
diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya,
dsb yang diselenggarakan RS.

Pasal 42
Pertimbangan Keputusan Etis

(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada
suatu kasus pengobatan di kelompok profesinya kepada komite medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.
 BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

(1) Dalam pelaksanaan tata kelola klinis Rumah Umum Daerah Bedas
Cimaung, staff medis wajib mematuhi aturan-aturan profesi yang telah
ditetapkan Rumah Sakit, yaitu :
1. Standar Profesi
2. Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran
3. Panduan Praktis Klinis
4. Clinical Pathway
5. Standar Prosedur Operasional
(2) Aturan-aturan profesi tersebut akan ditetapkan dalam surat keputusan
direktur tersendiri
 BAB XI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF
MEDIS

(1). Review Peraturan Internal Staf Medis dilakukan setiap pergantian

Kepengurusan Komite Medik, perubahan status Rumah Sakit dan apabila
dianggap perlu untuk kepentingan pelayanan medik
(2) Perubahan Peraturan Internal Staf Medis akan dibahas dalam tim yang
dibentuk oleh Komite medik
 BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

(1). Peraturan Internal Staff Medis ini disusun untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
(2) Pada saat Surat Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, maka Surat Keputusan Direktur Nomor : tentang Peraturan
Internal Staff Medis Tahun 2023 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku .

Ditetapkan di : Cimaung
Pada Tanggal :
DIREKTUR,

dr HERIYANTO
Pembina
NIP. 198203172010011029