PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUM AH S AKIT UMUM DAERAH PADANG AN
Jl.. DR. SOETOMO NO.02 TELP.(0353) 551666 PADANGAN
BOJONEGORO

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 800/1723/412.202.3/2018

TENTANG

PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

Menimbang : a. bahwa untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan maka perlu

dibentuk Pedoman Kerja Tim Rekam Medis;
b. bahwa untuk mendukung kerja Tim Rekam Medis, perlu didukung
Pedoman Kerja Tim Rekam Medis yang penetapannya melalui Surat
Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /
MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis;
4. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit
Di Indonesia Revisi II;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 /
MENKES / PER / IV / 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1045 / MENKES / PER / XI / 2006 tentang Organisasi Rumah
Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan,
Pertama : Memberlakukan Pedoman Kerja Tim Rekam Medis RSUD Padangan
sebagaimana terlampir.

Kedua : Mengamanatkan kepada Tim Rekam Medis untuk mengacu pada

Pedoman Kerja di setiap pelaksanaan tugas dan fungsinya serta
membuat ketentuan lainnya yang terkait dengan kebijakan tersebut pada
diktum ‘Pertama’.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan

ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 21 Juni 2018

RSUD Padangan
Direktur,

dr. Sunhadi, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19590721 198701 1 001
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 800/1723/412.202.3/2018
TANGGAL : 21 JUNI 2018

PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik
melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun preventatif yang bersifat umum
maupun spesialistik adalah sangat berpenggaruh terhadap citra dan kinerja rumah sakit.
Pelayanan tindakan penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah sakit yang
disebut rekam medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab merupakan bukti
tertulis yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini bersifat rahasia.
Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan untuk
merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu dihadapkan pada suatu
kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman pemeriksaan penunjang, terapi dan
pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang sederhana sampai yang modern disamping
rekam medis itu sendiri sangat bervariasi.
Di dalam praktek pengendalian rekam medis banyak variabel yang harus
dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain menunjukkan
bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang terjadi dilema antara
penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan
rumah sakit dan biaya pelayanan antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan
kesehatan yang pragmatis.
Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang terjadi
dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan dalam tingkat
mutu pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya tuntutan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan dengan perkembangan ilmu
kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut suatu pengendalian rekam medis secara
profesional agar dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi kesehatan pasien dan
masyarakat.
Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam tekhnik informasi
dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru namun tetap saja sistem rekam
medis masa depan tetap harus bertumpu pada setidaknya lima tujuan yang mendasar
meliputi ; Rekam Medis masa depan harus tetap menunjang pelayanan pasien dan
memperbaiki kualitas pelayanan pasien. Sistem Rekam Medis harus menambah
produktivitas profesional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administratif dan
biaya pekerja yang dihubungi dengan pemberian pelayanan kesehatan dan
pembiayaan. Rekam medis mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan
 kesehatan. Harus mampu mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi
pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen dan keuangan. Konfidentialitas pasien perlu
mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan pelayanan rekam medis untuk mendukung terwujudnya pelayanan
kesehatan yang baik
2. Tujuan khusus
1. Meningkatkan kualitas rekam medis
2. Meningkatkan komunikasi antar unit kerja Rumah Sakit
3. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan petugas.

C. Ruang Lingkup
Kegiatan tim rekam medis pada dasarnya terbatas sampai dengan pengawasan kinerja
unit rekam medis dan pelaksanaan kegiatan review rekam medis tertutup.

D. Sasaran
Sasaran tim rekam medis merupakan meningkatnya pelayanan rekam medis dalam
menunjang pemberikan asuhan kesehatan kepada pelanggan rumah sakit

E. Batasan Operasional
Batasan operasional dari tim rekam medis meliputi :
1. Review berkas rekam medis tertutup : yaitu telaah rekam medis pasien yang telah
selesai mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit
2. Pengawasan pengadaan formulir berkas rekam medis meliputi, Pengawasan Proses
Pengadaan, Pengendalian Formulir Rekam Medis Dan Evaluasi Formuli Rekam Medis

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit
3. Perda Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. :
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.:
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 / MENKES / PER / XI /
2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.
 BAB II
STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR

KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA
 BAB III
TATA HUBUNGAN KERJA

TIM REKAM
MEDIS

KOMITE REKAM
MEDIS MEDIS
 BAB IV
URAIAN JABATAN

A. Ketua Tim Rekam Medis

1. Tugas pokok
Mengkoordinasikan, mengawasi dan mengevaluasi tim rekam medis dalam menyusun
dan mengusulkan isi formulir rekam medis yang akan dipergunakan dalam
penyelenggaraan rekam medis, menyusun pedoman tata laksana kegiatan
penyelenggaraan review berkas rekam medis di RSUD Padangan
2. Fungsi
a. Terlibat dalam mengajukan usulan bentuk formulir rekam medis
b. Bertindak sebagai konsulen dalam kesertaannya mengatasi permasalahan
pelayanan rekam medis
c. Menganalisa secara teratur danberkesinambungan terhadap isi rekam medis dan
menyimpulkan apakah infrmasi klinis sudah memenuhi standar asuhan pasien
d. Mengajukan usulan tentang pedoman pengisian rekam medis baku kepada
Direktur Rumah Sakit, agar terpenuhinya standar baku yang ditetapkan oleh
Depkes-RI

B. Sekretaris
1. Tugas pokok
Membantu dalam hal dokumentasi hasil kegiatan tim rekam medis dan membantu
kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis
2. Fungsi
a. Membantu ktua tim rekam medis dalam dokumentasi hasil koordinasi dan evaluasi
semua kegiatan tim rekam medis
b. Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua tim rekam medis atas
tindak lanjut surat-surat yang masuk ke tim rekam medis
c. Membuat dan mendokumentasikan notulen hasil rapat tim rekam medis
d. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis

C. Anggota
1. Tugas pokok
Membantu ketua tim rekam medis dalam pelaksanaan dan evaluasi kegiatan tim
rekam medis dan membantu kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis
2. Fungsi :
a. Membantu ketua tim rekam medis dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan tim
rekam medis
b. Membantu ketua tim rekam medis dalam mengevaluasi semua kegiatan-kegiatan
tim rekam medis
c. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis
 BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN

Kegiatan tim rekam medis dilaksanakan sebagia berikut;

A. Pengawasan desain formulir rekam medis
Tim rekam medis bertugas mengawasi dan mengawal proses pengadaan formulir rekam
medis. Dalam upaya pengawasan, pemanfaatan isi rekam medis, duplikasi isi,
penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti
rekam Medis dalam menyetujui atau menolak formulir rekam medis baru. Pengadaan
formulir rekam medis dilaksanakan apabila ada permintaan dari pengguna dengan proses
sebagai berikut;
1. Pengguna mengajukan permohonan formulir baru/ redesain formulir kepada unit kerja
rekam medis
2. Kepala Unit kerja rekam medis memberitahukan tim rekam medis atas pengajuan
pengguna
3. Tim rekam medis mengadakan pertemuan untuk menilai apakah formulir tersebut
dapat diadakan atau perlu adanya perubahan
4. Apabila disetujui, Tim rekam medis memerintahkan unit kerja rekam medis untuk
mengajukan pencetakan kepada bagian pengadaan
Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran
maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti rekam Medis dalam menyetujui
atau menolak formulir rekam medis baru.
B. Review berkas rekam medis
Tim rekam medis bertanggung jawab atas penyelenggaraan review rekam medis. Tim
review memiliki tanggung jawab dalam pembuatan regulasi terkait review rekam medis,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan review rekammmedis. Review rekam medis yang
dilaksanakan terdiri dari dua jenis review yaitu review terbuka dan review tertutup. Tim
rekam medis juga bertanggung jawab atas pelaporan hasil pelaksanaan review kepada
Direktur ruamh Sakit
Dibawah pengawasan tim rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa
terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang. Kegiatan review tertutup
dilaksanakan tiga bulan sekali oleh tim review rekam medis tim rekam medis yang terdiri
dari dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis, tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis dan
tenaga rekam medis sebagai nortulen hasil review. Tim rekam medis melaksanaklan review
tertutup berkas rekam medis dengan pemilihan sampel sebanyak 20% dari jumlah pasien
rawat inap dalam sebulan. Hasil review dilaporkan secara tertulis kepada Direktur dan
komite medis sebagai pertanggung jawaban tim review Tim rekam medis kepada Direktur
dan Komite Medis. Laporana tersebut dapat digunakan sebagai salah satu bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan dalam perbaikan kualitas pelayanan di rumah
sakit.
C. Pemusnahan berkas rekam medis
Retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara unit rekam
medis dengan tim rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan
persetujuan Direktur Rumah sakit. Pemusnahan berkas rekam medis dapat dilakukan
setelah adanya penilaian dari Tim Rekam medis atas permohonan pemusnahan dari unit
rekam medis. Permohonan pemusnahan rekam medis diajukan oleh unit kwerja rekam
medis kepada Direktur, kemudian didisposisikan kepada tim rekam medis. Tim rekam
medis bertugas menjadwalkan pelaksanaan pemusnahan dan pemilihan metode
pemusnahan. Pabila pemusnahan dilakukan oleh pihak ketiga maka tim rekam medis juga
bertugas memilih dan menentukan pihak ketiga dengan kriteria sesuai dengan aturan yang
berlaku.
 BAB VI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

Pelatihan Jumlah
No Nama Jabatan Kualifikasi Minimal
yang diikuti kebutuhan

1. Ketua S1 1

2. Sekretaris D3 1

3. Anggota D3 2
 BAB VII
STANDART FASILITAS

A. Denah Ruangan

RUANG
PENYIMPANAN

TIM REKAM
ADMINISTRASI
MEDIS

LOKET LOKET LOKET

1 2 3

B. Fasilitas
Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Lokasi dekat dengan unit kerja Rekam medis
2. Luas yang cukup untuk penyelenggaraan kegiatan Tim Rekam Medis
3. Memenuhi persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan
keamanan baik dari pencuri maupun binatang pengerat
4. Ruang penyimpanan dokumen disesuaikan dengan memperhatikan kondisi
temperatur, sinar/cahaya, kelembaban, ventilasi yang memadai

C. Logistik
1. Meja Kerja
2. Kursi Kerja
3. Almari
4. Komputer
 BAB VIII
RAPAT / PELAPORAN

A. Rapat
Merupakan pertemuan rutin Tim rekam Medis dan pertemuan insidentil Tim Rekam Medis
dalam rangka pelaksanaan kegiatan tim Rekam medis

B. Pelaporan
1. Laporan kegiatan rekam medis
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Kerja Tim rekam Medis RSUD Padangan ini disusun agar menjadi acuan dalam
pengembangan kegiatan Tim Rekam Medis. Pedoman mi merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan upaya meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan RSUD Padangan.
Dengan adanya pedoman ini diharapkan akan digunakan sebagai acuan bagi anggota-
anggota Tim rekam medis dalam melaksanakan tugasnya.
Semoga Allah senantiasa membenikan kita semua limpahan Taufik dan Hidayah-Nya
kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus
menerus memperbaiki amaliyahnya, aamiin.
Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahi robbil ‘alamin atas segala karunia dan nikmat yang
diberikan Allah SWT.